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  醫學(xué)人文與臨床實(shí)務(wù)總是兩張皮，兩臺戲。如何將醫學(xué)人文的理念、意識融入臨床流程之中，轉化為一種能力、技能，如何以共情為基礎改變服務(wù)心態(tài)，減少醫患沖突，是醫院管理者和醫生關(guān)注的話(huà)題。臨床人文勝任力鍛造的問(wèn)題由此也引起了關(guān)注。
  患者為什么來(lái)醫院？

  張中南教授曾經(jīng)說(shuō)過(guò)患者求醫有四大訴求：

  1、  快點(diǎn)治好病（轉化恢復速度不一）

  應對：病程發(fā)生發(fā)展有規律，解釋“病來(lái)如山倒，病去如抽絲”。

  2、  千萬(wàn)別出事（盡量杜絕醫療差錯）

  應對：區分無(wú)計可施、有技難施、有技誤施，減少差錯。萬(wàn)一出事怎么辦？有預告，有預警，有預案。

  3、  少花冤枉錢(qián)（擔心別有過(guò)度醫療）

  應對：價(jià)格與診療決策公開(kāi)，坦誠，落實(shí)知情同意。倡導必要的開(kāi)支不能少，該花的錢(qián)不能省，好鋼用在刀刃上。

  4、  把我當人待（表達人性化的服務(wù)）

  應對：培育共情，把心交給患者，獲得共識、尊重和理解。

  醫學(xué)百年不變的四大特征：

  1、  醫學(xué)的不確定性：無(wú)法做出確定性的預測與承諾。

  2、  生命的多樣性：每一個(gè)生命個(gè)體都是獨一無(wú)二的。

  3、  疾病轉歸的復雜性：向愈、遷延、惡化的幾率兼有。

  4、  醫患的主-客間性：不是純粹的客觀(guān)性，也非純粹的主體性，而是客觀(guān)性-主觀(guān)性參半。

  當今醫院競爭發(fā)力點(diǎn)何在？

  1、  規模：需要打問(wèn)號，共識認為，床位數大于1000時(shí)，患者的服務(wù)感受與滿(mǎn)意度會(huì )下降。

  2、  高精尖設備：幾乎均等化、齊一化了。

  3、  新技術(shù)開(kāi)展：獲益與風(fēng)險并存。

  4、  重點(diǎn)優(yōu)勢科室：受服務(wù)半徑病種分布、人才分布規律制約，每個(gè)醫院都有長(cháng)有短。

  5、  臨床科研與論文發(fā)表：患者獲益不彰顯。

  6、  不斷提升的服務(wù)品質(zhì)：患者可以感受到，能夠入心。

  7、  服務(wù)文化的鍛造：既是軟實(shí)力，也是巧實(shí)力。

  人文是臨床技能和勝任力

  ·人文醫療（臨床醫學(xué)人文）是踐行“身-心-社-靈”全人醫學(xué)模式的重要理論與實(shí)務(wù)探索。

  ·臨床醫學(xué)人文，又稱(chēng)人文醫療，是醫學(xué)人文五大譜系中（人文醫學(xué)、人文醫療、人文醫教、人文醫管、人文醫改）最重要的分支。

  ·人文醫療包涵了一系列實(shí)用的臨床技能和人文勝任力。

  陪伴—見(jiàn)證—撫慰—安頓：高級技術(shù)

  ·陪伴、見(jiàn)證、撫慰、安頓是高級的人文技術(shù)，是最基本的臨床人文勝任力，必須得到重視與優(yōu)先發(fā)展。

  ·盧森伯格（哈佛醫學(xué)院）：疼痛、失能、衰退、死亡是人類(lèi)疾苦的四大困境，醫生護士迷失于13600種疾病的析因及診療路徑，沒(méi)人去理會(huì )那四大困境。

  ·對付四大困境，藥物、針具、手術(shù)刀固然重要，但基本對策是陪伴、見(jiàn)證、撫慰、安頓。

  陪伴藝術(shù)的臨床拓展與困境

  ·陪伴的實(shí)證研究實(shí)例

  （1）圍手術(shù)陪伴（著(zhù)眼于手術(shù)品質(zhì)的提升與**的降低）

  （2）腫瘤絕望者**防范的專(zhuān)題陪伴

  （3）臨終關(guān)懷生命終末期的陪伴

  （4） 專(zhuān)科特色的陪伴，如ICU

  ·陪伴研究有被動(dòng)傾向，多指向沖突防范，欠主動(dòng)

  ·四大不足

  （1）宗教情懷的缺失

  （2）多數陪伴研究著(zhù)眼于醫療事故與醫患沖突的防范，而非身心社靈全人關(guān)懷水準的提升

  （3）社工、志愿者的支撐與支持力度不足，一則非醫療話(huà)題打不開(kāi)也解決不了，二來(lái)臨床一線(xiàn)人手嚴重不足

  （4）陪伴與身心撫慰脫節，陪伴的品質(zhì)與成就感不足

  臨床醫學(xué)人文的核心理論

  ·敘事醫學(xué)：對沖循證醫學(xué)（證據主義）

  ·醫患共情與共同決策模式：對沖技術(shù)主義、家長(cháng)制決策，緩解醫生代理決策的道德風(fēng)險

  ·關(guān)懷理論：對沖冷漠、傲慢、信任危機，不僅研究關(guān)懷心的發(fā)生于關(guān)懷能力的發(fā)育，還要研究偽關(guān)懷與反關(guān)懷。

  ·安寧緩和醫療（姑息治療）：對沖功能主義、單行道思維，永不言棄。

  ·信仰治療：醫患直面疾苦與死亡的精神發(fā)育，接納痛苦，豁達生死，培育“信—望—愛(ài)”。

  ·場(chǎng)所精神建構理論：建構有人性光輝的科室文化與場(chǎng)所文化，如手術(shù)室文化、ICU文化、搶救室文化，注重莊嚴、神圣境遇的營(yíng)造，環(huán)境氣場(chǎng)與人格氣場(chǎng)、道德氣場(chǎng)的統一。讓患者獲得三重信任（技術(shù)信任、道德信任、人格信任）。

  臨床實(shí)務(wù)：新三大療法

  1、敘事療法：認知療法（宣泄，減壓，共情與共識）；平行病歷；認知日記（共情，反思，醫患親善關(guān)系）；陪伴的藝術(shù)；靈性照顧藝術(shù)。

  2、尊嚴療法：建構患者尊嚴（生命終末期，長(cháng)期照顧境遇）維護與評價(jià)的指標體系，拓展生命質(zhì)量的認知與呵護項目。

  3、信仰療法：技術(shù)處置之外，困難與生死哲學(xué)的導入與教化，“信—望—愛(ài)”境遇的建構。

  臨床醫學(xué)人文三大勝任力

  1、  溝通能力：傾聽(tīng)，感受，需要，請求

  2、  共情能力：進(jìn)入苦難的境遇，與之共享與分擔

  3、  關(guān)懷能力：關(guān)注，關(guān)切，關(guān)心，牽掛，撫摸（身體技術(shù)），撫慰

  關(guān)懷何在？在醫療中，還在醫療外，是主體還是附庸？

  關(guān)懷何為？如何在臨床中導入？有沒(méi)有操作規程？如何細節化、流程化？

  關(guān)懷何用？如何評估隱形與顯性、患者的獲益性和醫方的效價(jià)比？

  關(guān)懷理論何在？即學(xué)術(shù)底氣在哪里？