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    1.病例資料

    患者，男，23歲，軍人。無(wú)明顯外傷出現左下肢運動(dòng)性隱痛不適2周。患者訴2周前不明原因，左下肢開(kāi)始出現酸痛，于行走或久站后加重，休息后緩解，并呈進(jìn)行性加重。門(mén)診X線(xiàn)檢查（脛腓骨全長(cháng)平片）顯示：左脛骨上段后內側有一局限層狀骨膜反應性增生，未見(jiàn)骨折線(xiàn)。考慮為“局限性骨膜炎”。查體：體溫正常，血常規正常，左下肢皮溫正常，局部無(wú)紅腫，脛骨上段有局限性壓痛，膝、髖關(guān)節活動(dòng)自如。2周前有5公里長(cháng)跑史，近期無(wú)外傷和感染史。給予5%葡萄糖250ml+克林霉素1.2g，靜脈滴注，qd。1周后X線(xiàn)復查顯示：局限性骨膜反應較前無(wú)變化。請上級醫生會(huì )診，仍考慮為“骨膜炎”。建議繼續用上藥治療。1周后X線(xiàn)檢查顯示：層狀陰影未見(jiàn)縮小，表現為骨膜反應。此時(shí)患者行走仍感疼痛。為明確診斷，建議做CT檢查（左脛骨上段軸位CT平掃），結果報告：左脛骨上段后內側骨皮質(zhì)失連，骨折線(xiàn)模糊，可見(jiàn)撕脫性小骨折塊（0.6cm×0.3cm），有內、外骨痂形成，受累脛骨段長(cháng)約4.5cm。診斷為：左脛骨上段疲勞骨折。停用抗生素，按疲勞骨折治療原則處理。2個(gè)月后行X線(xiàn)檢查，骨膜反應消失，骨皮質(zhì)邊緣完整清晰，局部無(wú)壓痛，行走活動(dòng)正常。

    2.病例討論

    疲勞骨折是正常骨骼受到長(cháng)期、反復、低于骨骼耐受極限的應力后，引起局部骨骼累積性微損傷和吸收破壞，一旦超過(guò)機體的修復能力，將出現骨質(zhì)斷裂[1]。也稱(chēng)應力骨折或行軍骨折。在青少年中多見(jiàn)，好發(fā)于身體承重部位，如足部和小腿脛腓骨，以脛骨上1/3尤多見(jiàn)。常見(jiàn)于行軍、長(cháng)途跋涉、大運動(dòng)史等，在臨床診斷中容易出現誤診。

    2.1 分析本例誤診的原因
    （1）病史詢(xún)問(wèn)不詳細。在疲勞骨折的早期，癥狀輕微，多不引起重視，在臨床出現疼痛時(shí)，一般在2周左右。因此，在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，容易忽視受傷時(shí)間，常自述無(wú)明顯外傷史。
    （2）早期X線(xiàn)的陰性表現。疲勞骨折的早期，骨皮質(zhì)損傷和修復基本平衡，X線(xiàn)檢查時(shí)骨折線(xiàn)多不明顯，或僅見(jiàn)疼痛處骨膜反應性增生。因此，疲勞骨折早期X線(xiàn)征象診斷極易誤診為骨膜炎。
    （3）對疲勞骨折的認識不夠。骨折常有暴力外傷史、明顯的臨床表現（如局部疼痛、畸形、功能障礙）和X線(xiàn)征象。而疲勞骨折首先獲得的臨床資料是一個(gè)慢性病史過(guò)程、骨折的專(zhuān)有體征不明顯、X線(xiàn)早期所顯示是骨膜的變化。
    因此，臨床及醫技科室醫生如臨床經(jīng)驗不足，對本病缺乏認識，則可導致誤診。

    2.2 經(jīng)驗教訓
    （1）密切結合病史。在疲勞骨折的診斷中，患者的病史非常重要，尤其是職業(yè)和運動(dòng)史不能忽視。
    （2）早期X線(xiàn)檢查結果不能作為診斷依據。骨膜反應是疲勞骨折較早出現的X線(xiàn)征象，不能以X線(xiàn)檢查結果作為診斷依據。
    （3）局限性骨膜炎，抗炎治療有效。如無(wú)效應分析原因，考慮有疲勞骨折的可能。
    （4）早期X線(xiàn)檢查不能確診時(shí)，應結合臨床于第4周后復查X線(xiàn)平片，有條件可做CT或MRI檢查。（Chinese Journal of Current Clinical Medicine 楊建輝，李艷芳，劉艷空）