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    一位25歲騎摩托車(chē)者因避讓一條狗而急轉彎，導致跌落一條25米的堤壩。他并沒(méi)有喪失意識，還能扶起摩托車(chē)，推上斜坡，盡管因左上臂疼痛而非常困難。一返回主干道上，他的右臂和腿突然變得無(wú)力而摔倒。他仍具有完整意識，但因失語(yǔ)及不能移動(dòng)右臂和腿，他向醫務(wù)人員打手勢使其注意他左上臂的劇痛。到達急診室時(shí)，他的血壓是140/80毫米汞柱，心律是100次/分，呼吸是23次/分，呼吸室內空氣時(shí)脈搏血氧飽和度是99％，不伴大小便失禁和脊柱疼痛。Glasgow昏迷評分是15/15，右側上下肢完全癱瘓，右腳病理反射陽(yáng)性，左側頸動(dòng)脈可聞及雜音，心音和呼吸音正常。

    這個(gè)病人偏癱的鑒別診斷是什么？

    這個(gè)病人左側偏癱可能因為：

    §顱腦損傷。

    §自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

    §大腦血栓。

    §頸動(dòng)脈夾層。

    §左臂叢和腰叢或支配上下肢的神經(jīng)聯(lián)合損傷。

    案例進(jìn)展：這個(gè)病人的全血細胞計數、凝血參數、血漿電解質(zhì)、血糖和頭顱CT均正常。左臂的X光片證實(shí)左肱骨中段骨折。行急診頸動(dòng)脈血管造影顯示左頸內動(dòng)脈中三分之一顯著(zhù)狹窄，呈鼠尾樣。得出的診斷是左頸總動(dòng)脈夾層的急性血栓癥，中風(fēng)是栓塞結果。他即刻被予以肝素治療（目標APTT為正常的2-2.5倍），并收入重癥監護病房，以監測和確保他的生命體征平穩，因為高血壓和低血壓均會(huì )加重夾層和減少大腦血流灌注。第二天，骨外科醫生在全肝素抗凝下，施行了左肱骨切開(kāi)復位內固定術(shù)，術(shù)中出血不多。術(shù)后，改用華法令抗凝并維持6個(gè)月（目標INR為正常的2-2.5倍），在此期間，他還接受了物理治療。3個(gè)月后，他的偏癱得到很大程度的恢復。

    討論

    當中風(fēng)發(fā)生在受傷后的年輕人，必須考慮頸－大腦（頸和椎）動(dòng)脈夾層。起因不一定很?chē)乐兀仨氉屑氃?xún)問(wèn)病史，因為它可能小如頸部推拿，打電話(huà)時(shí)長(cháng)時(shí)間不用手拿著(zhù)電話(huà)（把電話(huà)夾在肩和向外彎的頭和頸之間），或者性交后。病理是一種典型的內膜撕裂，伴壁內出血，血凝塊阻塞血管腔，可能導致血栓栓塞。先前存在的動(dòng)脈硬化和血管病理情況易于發(fā)生夾層。

    最常見(jiàn)的受影響血管為顱外頸內動(dòng)脈。頸動(dòng)脈夾層的診斷基于臨床表現（頭頸部疼痛，腦缺血，顱神經(jīng)壓迫癥狀和蛛網(wǎng)膜下腔出血）和血管造影結果。栓塞所致的神經(jīng)學(xué)方面的缺陷，發(fā)生在起因后的中間清醒期（短至一小時(shí)到數日）后。

    由于大部分大腦損傷是夾層的并發(fā)癥血栓栓塞的結果，發(fā)生急性缺血而不伴蛛網(wǎng)膜下腔出血（必須常規考慮到和排除）的病人在口服抗凝藥后，給予靜脈肝素。每一步治療必須避免中斷抗凝藥的應用，因此，手術(shù)治療應在應用抗凝藥的同時(shí)進(jìn)行或延期，急診手術(shù)除外。治療持續至三個(gè)月內重復的血管造影顯示栓子很好地溶解，如果必要的話(huà)時(shí)間要更長(cháng)。對那些持續管腔病變的患者，長(cháng)期抗血小板治療可能是必要的。沒(méi)有缺血癥狀的病人可以從起病時(shí)起予以6-12個(gè)月的抗血小板治療。在經(jīng)選擇的病例，可能預期用手術(shù)來(lái)修復受損血管。動(dòng)脈夾層患者無(wú)合并中風(fēng)者預后良好。總的規律是狹窄動(dòng)脈的栓子消退或溶解。