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    任何嬰兒和兒童當有呼吸困難、意識改變、青紫或蒼白、或嚴重創(chuàng )傷時(shí)均有潛在呼衰及休克存在。休克和呼衰的臨床體癥是由于組織缺氧，酸中毒而引起終末器官功能不全引起的。這些體征包括：心動(dòng)過(guò)速、意識改變、少尿、肌張力降低、中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及毛細血管充盈時(shí)間延長(cháng)（在溫暖的環(huán)境溫度下）。

    一旦出現心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，呼吸不規則，則是臨終前體征。

    需要快速心肺評價(jià)和準備心肺復蘇的體征：呼吸頻率>60，心律（新生兒<80或>200,0~1歲<80或>180，1~8歲<80或>180，>8歲<60或>160）呼吸做功增加（吸氣凹陷征，鼻扇，**），青紫或氧飽和度下降，意識狀態(tài)改變（異常煩躁或神志淡漠或對父母無(wú)反應），抽搐，瘀斑瘀點(diǎn)，創(chuàng )傷，燒傷>10%體表面積。

    休克的評估：

    ①心律，竇速是對各種應激狀的常見(jiàn)反應，因此心動(dòng)過(guò)速時(shí)需要進(jìn)一步評價(jià)。在小兒中，心輸出量主要隨心律增加而增加。在對低氧血癥的反應中，新生兒常常表現為心動(dòng)過(guò)緩，而年長(cháng)兒最初的反應則是心動(dòng)過(guò)速。當心動(dòng)過(guò)速不能維持足夠的組織氧合時(shí)，接著(zhù)發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒和心動(dòng)過(guò)緩。當小兒心肺衰竭而發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，表明心跳呼吸即將停止，是臨終表現。

    ②血壓，當休克失代償時(shí)，就會(huì )出現低血壓。心動(dòng)過(guò)速一直可持續至心臟儲備的耗盡。當血容量丟失心輸出量降低時(shí)，機體最初可通過(guò)增加體循環(huán)阻力來(lái)維持血壓。低血壓是晚期和失代償的體征。因此，即使輕度的低血壓也必須快速積極的治療，因為低血壓標志著(zhù)失代償，且即將發(fā)生心跳呼吸的停止。收縮壓的底限可由公式估算：70mmHg+（2X年齡）。當收縮壓比正常值下降10毫米汞柱時(shí)，應該仔細迅速的系列評估休克的其他體征。

    ③脈搏評估，在健康兒童易于觸摸到的搏動(dòng)有：頸動(dòng)脈、腋下動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹股溝動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、足底動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。心動(dòng)過(guò)速為非特異性的體征，而低血壓是休克的晚期表現，所以脈搏為評價(jià)休克較好的指標之一，中央動(dòng)脈搏動(dòng)和外周動(dòng)脈搏動(dòng)強弱存在差異時(shí)，可以是因為環(huán)境溫度的寒冷使血管收縮所致或是心輸出量降低的早期體征。當心輸出量降低時(shí)脈壓差變窄，使得脈搏纖細，最終不能感覺(jué)得到。相反，早期敗血癥性休克時(shí)高心排狀態(tài)，其特點(diǎn)反而是脈壓差增寬。所以具體情況需要具體分析。中央動(dòng)脈搏動(dòng)消失應作為心臟停搏來(lái)急救。

    ④皮膚灌注評估，皮膚灌注減少是休克的早期體征。如灌注良好而環(huán)境溫暖時(shí)則手足應該暖和而干燥，且手掌至指端紅潤。當心輸出量降低，皮膚從外周開(kāi)始變涼然后向近端擴展。休克、發(fā)熱或寒冷的環(huán)境均可引起毛細血管充盈時(shí)間延長(cháng)（>2sec），一般看額頭。

    皮膚蒼白，花紋，毛細血管充盈時(shí)間延長(cháng)均是危重癥早中期表現，需要盡快處理或轉診。

    ⑤腦功能評估，這很關(guān)鍵。就是患兒的意識狀態(tài)。當缺血性腦損害逐步發(fā)生，典型的神經(jīng)系統癥狀也就逐步出現。意識改變可以出現意識模糊，煩躁不安和嗜睡。煩躁和嗜睡可以交替出現。2個(gè)月以上的正常嬰兒應能注視自己父母的臉部。如果不能辨認或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現，對痛**沒(méi)有反應也是腦灌注不足的體征。父母往往是第一個(gè)發(fā)現這些體征的，所以當父母來(lái)喚醫生訴說(shuō)患兒出現已上狀況時(shí)，要立即趕到并實(shí)施救治。

    小兒意識可粗略分為四級，便于判斷：1、清醒2、對聲音有反應3、對疼痛有反應4、徹底沒(méi)有反應。此四級一級比一級嚴重，臨床醫生需要嚴密觀(guān)測！

    ⑥腎功能評估，尿量與腎小球濾過(guò)率和腎血流量成正比。盡管尿量是反應腎功能的一個(gè)很好指標，但在腎灌注的最初評估中不是非常有用，因為通常父母難以估計患兒近期尿量。正常小兒平均尿量每小時(shí)1~2ml/Kg。在無(wú)腎臟疾病的患兒，每小時(shí)尿量<1ml/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現，非常危重，需要盡快處理或轉診。

    后記

    總而言之，及早發(fā)現危重患兒并不困難，關(guān)鍵在于高度的責任心和細致的檢查。從呼吸，心律，脈搏，皮膚顏色，尿量逐一排查，多半都能防患于未然。

    順便提一句，在危重病兒終末期，心律往往是最后消失的生命體征，而在急救過(guò)程中卻又是第一個(gè)出現的生命體征。所以當患兒出現心跳停止的時(shí)候，預后極差。

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