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會(huì )“說(shuō)”對于醫療機構和醫務(wù)人員來(lái)講更重要！

近日，國家醫保局下發(fā)了《關(guān)于在醫療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知》。

據悉，《通知》旨在貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)提升行政效能推動(dòng)“高效辦成一件事”的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2024〕3號，精細化科學(xué)化常態(tài)化優(yōu)化醫保服務(wù)，提高群眾、企業(yè)和醫藥機構獲得感，著(zhù)力提供更加便捷高效的醫療保障服務(wù)。

《通知》提出了三點(diǎn)意見(jiàn)，一是為群眾和用人單位提供更便捷服務(wù)。推動(dòng)線(xiàn)下服務(wù)“只進(jìn)一門(mén)”，將服務(wù)送到群眾和企業(yè)身邊，實(shí)現“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算”。

推動(dòng)異地事項跨域辦，優(yōu)化關(guān)系跨地區轉移接續等服務(wù)，持續完善異地就醫直接結算服務(wù)。

推動(dòng)線(xiàn)上服務(wù)“一網(wǎng)通辦”，實(shí)現更多醫保服務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦、視頻辦，提高全程網(wǎng)辦水平，提供智能化辦事引導，實(shí)現更多事項“免申即享”。

推動(dòng)訴求“一線(xiàn)應答”，不斷提升醫保咨詢(xún)服務(wù)接辦效率。提高“人性化”服務(wù)水平，推動(dòng)傳統服務(wù)模式和智能化服務(wù)創(chuàng )新并行，縮小服務(wù)體驗差異，保障不同人群平等享受服務(wù)。

二是為定點(diǎn)醫藥機構提供更便捷服務(wù)。持續優(yōu)化醫保協(xié)議管理，健全協(xié)商談判機制，及時(shí)收集反饋醫務(wù)人員、醫藥機構意見(jiàn)建議。提高醫保基金結算清算時(shí)效性，幫助定點(diǎn)醫藥機構緩解運營(yíng)壓力。

三是為醫藥企業(yè)提供更便捷服務(wù)。推進(jìn)醫保信息業(yè)務(wù)編碼、醫藥企業(yè)藥品和醫用耗材掛網(wǎng)等集中采購工作線(xiàn)上“一件事”辦理，壓縮各項服務(wù)辦理時(shí)間，優(yōu)化業(yè)務(wù)辦理流程。

作為醫療機構和醫務(wù)人員，特別值得關(guān)注的是第二點(diǎn)，即為定點(diǎn)醫藥機構提供更便捷服務(wù)方面，將“持續優(yōu)化醫保協(xié)議管理，健全協(xié)商談判機制，及時(shí)收集反饋醫務(wù)人員、醫藥機構意見(jiàn)建議。提高醫保基金結算清算時(shí)效性，幫助定點(diǎn)醫藥機構緩解運營(yíng)壓力”。

這里能夠看出，醫保已經(jīng)準備放下身段，來(lái)“聽(tīng)”了，那作為醫務(wù)人員，你會(huì )“說(shuō)”嗎？

建立協(xié)商談判機制早該有之

2020年3月5日，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》印發(fā)。

《意見(jiàn)》認為，醫療保障基金是人民群眾的“保命錢(qián)”，必須始終把維護基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，著(zhù)力推進(jìn)監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

《意見(jiàn)》要求健全嚴密有力的基金監管機制。改革完善醫保基金監管體制，完善創(chuàng )新基金監管方式，依法追究欺詐騙保行為責任。同時(shí)明確提出，制定完善醫保基金監管相關(guān)法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準等，推進(jìn)有法可依、依法行政。

2020年12月9日，國務(wù)院第117次常務(wù)會(huì )議通過(guò)了《醫療保障基金使用監督管理條例》（下稱(chēng)《條例》），并自2021年5月1日起施行。

《條例》指出，醫療保障基金使用堅持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。

縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部門(mén)應當通過(guò)書(shū)面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì )等方式，聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對醫療保障基金使用的意見(jiàn)，暢通社會(huì )監督渠道，鼓勵和支持社會(huì )各方面參與對醫療保障基金使用的監督。

國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應當聽(tīng)取有關(guān)部門(mén)、醫藥機構、行業(yè)協(xié)會(huì )、社會(huì )公眾、專(zhuān)家等方面意見(jiàn)。

《條例》要求，醫療保障經(jīng)辦機構應當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì )公開(kāi)醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會(huì )監督。

《條例》規定，醫療保障經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點(diǎn)醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時(shí)限，并根據保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫藥機構協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規范醫藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。

定點(diǎn)醫藥機構違反服務(wù)協(xié)議的，醫療保障經(jīng)辦機構可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點(diǎn)醫藥機構及其相關(guān)責任人員有權進(jìn)行陳述、申辯。

醫療保障經(jīng)辦機構違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

因此，建立協(xié)商談判機制早該有之。

放下身段，到了“不得不”的時(shí)刻

然而，一段時(shí)間以來(lái)，一些地方醫保部門(mén)有權任性，在醫保服務(wù)協(xié)議簽訂、醫保基金監管、撥付過(guò)程中隨意性較大，幾乎不與醫療機構、醫務(wù)人員溝通，更談不上“與定點(diǎn)醫藥機構建立集體談判協(xié)商”，把《條例》中規定的“應當”當做有而無(wú)，建立“機制”更沒(méi)有著(zhù)落。

因此導致目前很多方向正確的醫保改革（DRG/DIP按病種付費）困難重重，老百姓意見(jiàn)較大（門(mén)診共濟制度改革），致使醫保基金征繳遭遇了比較大的阻力。

不久前，健康中國研究中心理事、研究員、“健康國策2050”學(xué)術(shù)平臺創(chuàng )辦人、中國人口學(xué)會(huì )健康戰略傳播專(zhuān)委會(huì )主任委員梁嘉琳先生撰文《只有醫保局放下身段協(xié)商，醫療/醫藥行業(yè)才能穩住》。

文章認為：必須承認，5年多來(lái)，各級醫保部門(mén)針對醫療機構、醫藥企業(yè)出臺的政策里面，還是“大棒”多、“胡蘿卜”少，還是剛性約束多、柔性調節少，還是事后通報多、事前協(xié)商少。

這種“三多三少”局面已經(jīng)在少數個(gè)案中，造成參保群眾、醫療機構、醫藥企業(yè)對醫保政策的不理解、不信任乃至不支持。

具體來(lái)說(shuō)：縱使醫保部門(mén)反復辟謠個(gè)人賬戶(hù)不會(huì )被取消、門(mén)診統籌可權益置換，一些群眾還是選擇用腳投票拒絕參保續保；

縱使醫保部門(mén)反復強調DRG管的是醫院端、不涉及對醫務(wù)人員績(jì)效和薪酬的限制，但一些醫務(wù)人員還是覺(jué)得是DRG改革讓自己攤上這一大堆破事，認為自己被扣績(jì)效工資是醫保局的“鍋”；

縱使醫保部門(mén)反復澄清對掛網(wǎng)“四同”藥品開(kāi)展“一刀切”價(jià)格治理，主要是為了防止“歧視性高價(jià)”而非打壓醫藥產(chǎn)業(yè)，但一些醫藥企業(yè)還是認為對非集采中選、非醫保報銷(xiāo)（簡(jiǎn)稱(chēng)“雙非”）藥品進(jìn)行限價(jià)屬于行政濫權。

在所有政府部門(mén)里面，醫保部門(mén)總體上成為最忌諱跟醫藥企業(yè)、醫療機構接觸的部門(mén)，甚至視后者為“洪水猛獸”，對后者實(shí)施“有罪推定”。詭異的是，這兩年，有的醫保局遲遲不公開(kāi)反映問(wèn)題的網(wǎng)絡(luò )與線(xiàn)下渠道，逼得企業(yè)政務(wù)/準入人員必須先搞定物業(yè)，然后在辦公樓層一個(gè)屋一個(gè)屋敲門(mén)“開(kāi)盲盒”。

有的醫保局雖然允許企業(yè)代表與醫保人員線(xiàn)下溝通，但搞得跟辦案審查一樣嚴陣以待，要求企業(yè)前往指定會(huì )議室，在全程錄音錄像之下，撥打電話(huà)給指定人員，對方則只能電話(huà)回答問(wèn)題，不得與企業(yè)面對面。

文章特別強調，假如不重視協(xié)商機制，醫保部門(mén)很容易成為“孤家寡人”，走到參保群眾、醫療機構、醫藥企業(yè)的對立面。過(guò)去5年多，國家醫保局好不容易通過(guò)降低藥品耗材價(jià)格爭取到的民心，好不容易通過(guò)擴大醫保籌資水平為廣大醫療機構、醫藥企業(yè)爭取到的更大醫保“蛋糕”，所有的功勞、苦勞都可能因此打了水漂，再好的政策意圖都會(huì )被歪曲，再好的政策效能都很難傳導，再好的政策紅利都容易消解。

因此說(shuō)，當下，醫保到了“不得不”放下身段的時(shí)刻。

為定點(diǎn)醫藥機構提供更便捷服務(wù)，醫保除了“想”還要“會(huì )”

值得慶幸的是，近年來(lái)醫保也發(fā)現這種“危險行為”要不得，必須痛下決心建人民滿(mǎn)意的醫保。而要做到，首先必須重視與醫療機構醫務(wù)人員協(xié)同起來(lái)。

《深化醫藥衛生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》在“深化多元復合式醫保支付方式改革”中提出“指導各地建立并完善病組/病種、權重/分值、系數等要素調整機制，完善協(xié)商談判、結余留用、特例單議和基金監管等配套機制，提高醫保基金使用效率”。

值得注意的是，建立這些“機制”并不是臨時(shí)安排，早在2021年11月26日，國家醫療保障局印發(fā)的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃中已經(jīng)有了。“計劃”要求在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。到2024年底，全國所有統籌地區全部開(kāi)展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫療機構，基本實(shí)現病種、醫保基金全覆蓋。

具體工作任務(wù)是聚焦抓擴面、建機制、打基礎、推協(xié)同四個(gè)方面，分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作，加快擴面步伐，建立完善機制，注重提質(zhì)增效，高質(zhì)量完成支付方式改革各項任務(wù)。

在建機制方面，主要是建立完善核心要素管理與調整機制、健全績(jì)效管理與運行監測機制、形成多方參與的評價(jià)與爭議處理機制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機制四個(gè)工作機制。

今年1月9日召開(kāi)的全國醫療保障工作會(huì )議也強調，全國醫保系統要堅持政治統領(lǐng)，持續提高制度統一性和規范性，用醫保高質(zhì)量發(fā)展更好服務(wù)中國式現代化。堅持人民至上，盡力而為、量力而行，統籌好群眾醫療保障的當前和長(cháng)遠關(guān)系。堅持系統觀(guān)念，改革和管理并重，統籌好全面深化改革和精細化管理之間的關(guān)系。堅持防范風(fēng)險，先立后破、循序漸進(jìn)，統籌好醫保改革發(fā)展和國家安全之間的關(guān)系。堅持三醫聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮有效市場(chǎng)和有為政府作用，統籌推動(dòng)醫保、醫療、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理。

會(huì )議明確，2024年醫保工作要要優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫保在支持公立醫院高質(zhì)量發(fā)展、中醫藥傳承創(chuàng )新、緊密型縣域醫共體建設方面的作用。

那么，為什么上面早已做了安排而下面做不好呢？一個(gè)最根本的問(wèn)題是觀(guān)念太陳舊，能力跟不上，因此筆者認為，為定點(diǎn)醫藥機構提供更便捷服務(wù)，醫保除了“想”還要“會(huì )”，既要轉變觀(guān)念，更要提高能力，最重要的是放下身段，逐步學(xué)會(huì )用醫療機構和醫務(wù)人員能夠聽(tīng)得懂的語(yǔ)言進(jìn)行積極有效溝通。

會(huì )“說(shuō)”對于醫療機構和醫務(wù)人員來(lái)講更重要

當然，要讓醫保懂“醫”實(shí)在是勉為其難，而在推進(jìn)醫保、醫療、醫藥三醫協(xié)同發(fā)展與治理，加快醫保、醫療互相適應、相向而行的過(guò)程中“醫”（醫療機構和醫務(wù)人員）應該起到更重要的作用，應該積極主動(dòng)作為。

具體怎么做？

一是醫院管理者要學(xué)懂弄通醫保政策，自覺(jué)邁向醫院管理職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化，積極主動(dòng)與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)起來(lái)，真正要把醫保基金合理使用做實(shí)做好，一方面加快推進(jìn)醫院管理與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)，另一方面加快推進(jìn)改革建立起與DRG/DIP支付方式改革相協(xié)調醫院績(jì)效薪酬體系，也就是醫療機構應主動(dòng)適應醫保付費方式改革的新形勢，與醫保改革形成同向互動(dòng)格局，在DRG/DIP改革過(guò)程中，不斷完善藥品/耗材合理使用、臨床路徑與收費相結合、醫療費用智能審核、醫院績(jì)效管理等，實(shí)現醫療費用合理增長(cháng)與維護醫保基金安全的雙贏(yíng)。

二是組建醫院DRG/DIP改革領(lǐng)導小組和辦公室，建立專(zhuān)家顧問(wèn)團，理順醫院科室設置、病種情況、費用基數、偏離程度，加大診療規范和臨床路徑培訓，建立臨床科室核心病種的費用監測、預警、評價(jià)機制，對照分析在DRG/DIP改革過(guò)程中存在的問(wèn)題，屬于醫院管理和臨床診療自身問(wèn)題，堅持持續改進(jìn)，屬于政策問(wèn)題，采取口頭+書(shū)面形式積極與醫保部門(mén)溝通，提出建設性意見(jiàn)，共同努力推進(jìn)DRG/DIP改革向著(zhù)預期目標邁進(jìn)。

三是不要輕易采用處罰措施，對科室、醫生大開(kāi)殺戒。實(shí)踐證明，這種直接傳導壓力，將醫保扣款不分青紅皂白一股腦推給科室和醫生的做法就是自殺，最終會(huì )扼殺醫院的發(fā)展動(dòng)力，形成惡性循環(huán)，也與DRG/DIP改革背道而馳。因為，醫院的不恰當做法，最終都會(huì )傳導給病人，損害病人利益，最終反噬自己。

四是除了積極主動(dòng)適應，真抓實(shí)干努力，醫療機構和醫務(wù)人員在推進(jìn)醫保改革過(guò)程中還要注意意見(jiàn)建議的“合理性”“建設性”“可行性”，不能光是發(fā)牢騷，更不能搞對抗或自作聰明，比如推諉病人、消極應付、違背醫療原則把心思用在為了更多獲得醫保基金的一些“技巧”上，因為這樣做都是目光短淺的短視行為，不可能長(cháng)久，也不利于醫院和醫生個(gè)人的健康發(fā)展。

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