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    診斷

    濕疹-血小板減少性紫癜綜合征（Wiskott-Aldrich綜合征，WAS）。

    【討論】

    該患兒特點(diǎn)為：

    ①男嬰，新生兒期起病，病程較長(cháng)。

    ②以間斷腹瀉黏液膿血便為主要表現。

    ③患兒有一哥哥與其有類(lèi)似癥狀，診斷為濕疹-血小板減少性紫癜綜合征，1歲半死亡。

    ④查體可見(jiàn)少許濕疹、出血點(diǎn)及瘀斑，心肺腹及神經(jīng)系統無(wú)異常。

    ⑤多次查血小板均明顯減低；骨髓片示偶見(jiàn)巨核細胞，血小板散在；便常規可見(jiàn)紅、白細胞；Ig、CD系列檢查大致正常；尿篩查陰性。

    根據該患兒有陽(yáng)性家族史，其兄生后15天出現腹瀉黏液膿血便，血小板減低，至1歲半死亡。該患兒生后第2天出現上述同樣表現，有少許濕疹、出血點(diǎn)及瘀斑，反復化驗血小板均減低，故可臨床診斷為濕疹-血小板減少性紫癜綜合征（Wiskott-Aldrich綜合征，WAS）。

    濕疹-血小板減少紫癜綜合征是一種X染色體性連隱性遺傳性免疫缺陷病，發(fā)病率為1/100萬(wàn)～1/400萬(wàn)，多起病于6個(gè)月內的男嬰。1994年該缺陷基因被定位在X染色體短臂著(zhù)絲點(diǎn)周?chē)鶻p11.22-p11.23，稱(chēng)為WASP。WASP是一種胞漿蛋白，主要在血小板、淋巴細胞、粒細胞等造血細胞內表達，目前對WASP的功能尚缺乏深入研究，多數學(xué)者認為其參與細胞內信號傳導，尤其是在細胞骨架蛋白肌動(dòng)所需的信號傳導中起重要作用。全球300多例WAS患者的WASP基因分析結果表明， WASP基因突變是WAS患者各種臨床表現的原因。WAS的初期癥狀通常為在生后6個(gè)月內出現皮膚瘀斑或出血傾向，一些患兒血小板減少和出血傾向是唯一的臨床表現，稱(chēng)為X連鎖血小板減少癥。

    典型的異位性濕疹見(jiàn)于大約80%的WAS患兒，有文獻報告經(jīng)骨髓移植后濕疹可消失，提示濕疹的發(fā)生機制與免疫功能障礙有關(guān)。

    免疫缺陷情況復雜，本病患者的巨噬細胞和血小板的α顆粒存在代謝缺陷，導致巨噬細胞識別和處理多糖類(lèi)抗原（如流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等抗原）功能減弱，T、B細胞免疫缺陷容易并發(fā)感染。化膿性外耳道炎發(fā)生率為78%，肺炎45%，鼻竇炎24%。嚴重感染如敗血癥發(fā)生率為24%，腦膜炎7%，腸道感染13%，還可發(fā)生病毒、卡氏肺孢子蟲(chóng)、念珠菌感染。154例WAS病例的隨機調查研究發(fā)現典型的小血小板性血小板減少、反復感染、濕疹三聯(lián)征只在27%的病例中出現，5%的病例在診斷前唯一的表現是血小板減少。此外40%WAS患者可伴自身免疫性疾病，其中血管炎和自身免疫性溶血性貧血最為常見(jiàn)。腫瘤也可見(jiàn)于WAS患者，但多發(fā)生于成人期，平均發(fā)病率為13%,發(fā)生腫瘤的平均年齡為9.5歲。隨年齡增長(cháng)其發(fā)病率增高。

    WAS的診斷標準為：男性嬰兒反復感染、濕疹、血小板減少、出血性皮疹伴血清IgA和IgE正常或增高，IgG正常，IgM 降低（但新生兒由于免疫系統功能不成熟，體液及細胞免疫功能測定值可在正常范圍）、同族血凝素缺乏，對多糖蛋白的抗體反應減弱。因為血小板體積減小幾乎只見(jiàn)于WAS病例，故特別有助于WAS患兒的診斷。T細胞CD43表達減少也是本病淋巴細胞的顯著(zhù)標志。

    由于WAS基因突變類(lèi)型多樣，臨床表現差異很大，最易誤診為“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，因此，WASP基因序列分析對于WAS患兒明確診斷，判斷預后具有重要意義，尤其是對不典型和散發(fā)患兒明確診斷、檢測攜帶者及攜帶者的懷孕胎兒的產(chǎn)前檢查非常有用。有研究顯示，通過(guò)流式細胞分析WASP篩查男孩不明原因持續血小板減少是值得推薦的。

    WAS的治療除避免外傷、出血，抗感染，IVIG等一般處理外還包括脾切除和干細胞移植。脾切除術(shù)能使血小板數量增加和體積增大，但有發(fā)生敗血癥的危險。倫敦大學(xué)研究人員從1984年3月到1996年2月間，對21例WAS患者的觀(guān)察發(fā)現， 15例脾切除病例中有14例血小板數量減少在術(shù)后得以糾正。但平均3年后又出現血小板減少。一些病例血小板體積暫時(shí)正常，但是脾切除術(shù)后8～23個(gè)月后又低于正常。

    骨髓或臍血干細胞移植是目前根治WAS最有效的方法。若能提供HLA同型供體，骨髓移植的成活率為90%，而半合子和配型無(wú)關(guān)的供體移植成活率為34%和65%。目前香港已成功采用無(wú)關(guān)配型骨髓移植治愈了2例WAS患兒。有文獻報道一例對無(wú)法進(jìn)行骨髓移植的難治性血小板減少癥伴WAS患者采用MIV（長(cháng)春新堿、免疫球蛋白和甲潑尼龍）聯(lián)合治療7年，療效甚好，無(wú)毒性反應。這可能成為一種新的治療方法。

    目前基因治療WAS的研究較為成功。一種包含可以表達WASP基因的逆轉錄病毒載體被用于將該基因轉入WAS病人細胞內。轉入后，WAS病人的T細胞顯示了和正常細胞相似的WASP表達水平，說(shuō)明WAS T細胞的生物學(xué)缺陷可以在體外通過(guò)逆轉錄病毒為媒介的基因轉移得到糾正。

    WAS患兒預后差，在1980年平均生存期為5～7年，主要死亡原因為感染（59%）、出血（27%）、腫瘤（5%），現在WAS患者的生存期已延長(cháng)至11歲以上，部分病人達到20歲以上，生活質(zhì)量明顯提高。但30歲后發(fā)生惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤的機會(huì )突增，干細胞移植可明顯改善感染和出血癥狀，但對預防惡性腫瘤的發(fā)生效果并不滿(mǎn)意。