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    （九）有創(chuàng )診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說(shuō)明，操作醫師簽名。

    （十）會(huì )診記錄（含會(huì )診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì )診記錄應另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內容包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診意見(jiàn)記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請會(huì )診的理由和目的，申請會(huì )診醫師簽名等。常規會(huì )診意見(jiàn)記錄應當由會(huì )診醫師在會(huì )診申請發(fā)出后48小時(shí)內完成，急會(huì )診時(shí)會(huì )診醫師應當在會(huì )診申請發(fā)出后10分鐘內到場(chǎng)，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。會(huì )診記錄內容包括會(huì )診意見(jiàn)、會(huì )診醫師所在的科別或者醫療機構名稱(chēng)、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等。申請會(huì )診醫師應在病程記錄中記錄會(huì )診意見(jiàn)執行情況。

    （十一）術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

    （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論。討論內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。

    （十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。

    （十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開(kāi)始及結束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫師簽名等。

    （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現的情況及處理等。

    （十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進(jìn)行核對。應有手術(shù)醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

    （十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數量的清點(diǎn)核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。

    （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀(guān)察的事項等。

    （十九）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫(xiě)日期。

    （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時(shí)內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

    （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應當在患者死亡后24小時(shí)內完成。內容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應當具體到分鐘。

    （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

    （二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專(zhuān)科的護理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時(shí)間應當具體到分鐘。