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    賁門(mén)失弛緩癥的治療目前多以緩解癥狀為主，傳統的一線(xiàn)治療方法球囊擴張術(shù)逐漸受到腹腔鏡Heller手術(shù)的挑戰，Boeckxstaens等人研究發(fā)現，被人們火熱推崇的腹腔鏡Heller手術(shù)和球囊擴張術(shù)一樣安全和有效，這一研究結果發(fā)表于NEJM上。

    賁門(mén)失弛緩癥是一種少見(jiàn)的原發(fā)性食管運動(dòng)障礙性疾病，目前多認為與食管壁內抑制性神經(jīng)元變性有關(guān)。隨著(zhù)抑制性神經(jīng)元作用的減少，控制食管通向胃內的食管下括約肌呈持續收縮狀態(tài)，就像一條繩子收縮綁住了胃的開(kāi)口，從而出現液體和固體食物均吞咽困難、胃內壓力升高導致的反流以及由于食管異常運動(dòng)導致的胸痛等癥狀。

    如何來(lái)幫助胃解除這條繩子困擾呢？人們首先想到了恢復繩子的正常功能，但是目前沒(méi)有什么辦法能逆轉食管壁內神經(jīng)元變性，因此試圖重建食管下括約肌的正常松弛收縮功能無(wú)法實(shí)現。人們把目標轉移到了如何來(lái)松弛這條收縮了的繩子，基于這一目標，人們首先嘗試平滑肌松弛藥物來(lái)治療該病，臨床使用中發(fā)現它的療效不穩定、副反應較多、容易耐受；后來(lái)，人們開(kāi)始用內鏡下注射肉毒素來(lái)抑制食管興奮性神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，從而松弛食管管下括約肌，臨床使用發(fā)現約2/3的患者報告癥狀有明顯改善，但大多數患者在6個(gè)月之內會(huì )復發(fā)，并且反復注射也會(huì )產(chǎn)生耐受。就這樣曲曲折折經(jīng)歷了數次的嘗試之后，人們果斷提出了直接切斷這條繩子的想法，這就是機械治療。

    目前使用最廣的機械治療是球囊擴張術(shù)和括約肌切除術(shù)。球囊擴張術(shù)是將一個(gè)寬大直徑的球囊放置到食管下括約肌，通過(guò)突然膨脹球囊加壓導致括約肌撕裂，臨床使用發(fā)現該技術(shù)有效率達70-80%；括約肌切除術(shù)是Heller于1913年提出的，通過(guò)切除括約肌纖維來(lái)減弱括約肌的作用，達到降低壓力的目的。傳統Heller手術(shù)需開(kāi)胸或者開(kāi)腹，創(chuàng )傷大，易并發(fā)胃食管反流，近年來(lái)多采用腹腔鏡下Heller手術(shù)聯(lián)合抗反流治療，臨床應用發(fā)現腹腔鏡Heller術(shù)具有很高的短期成功率，尤其是來(lái)自國外11個(gè)單中心系列研究報道的成功率達到100%，點(diǎn)燃了人們對于該技術(shù)的極大熱情。然而靜下心來(lái)思考，事實(shí)上目前還欠缺對于球囊擴張術(shù)和腹腔鏡Heller手術(shù)的安全性和有效性方面的對比研究。

    來(lái)自Boeckxstaens等人的這篇題為“Pneumatic Dilationversus Laparoscopic Heller's Myotomy for Idiopathic Achalasia”論文，雪中送炭，為我們報道了一個(gè)歐洲多中心隨機化臨床試驗來(lái)比較球囊擴張術(shù)和腹腔鏡Heller術(shù)聯(lián)合抗反流這兩種治療方法。研究在201名確診了賁門(mén)失弛緩癥的患者中進(jìn)行，隨機分兩組后分別用這兩種方法治療，使用Eckardt評分表來(lái)評價(jià)患者癥狀的改善，隨訪(fǎng)43個(gè)月，發(fā)現兩組之間的成功率并沒(méi)有顯著(zhù)差異（球囊擴張術(shù)組第一年第二年分別為90%、86%，腹腔鏡Heller術(shù)組第一年第二年分別為93%、90%），并發(fā)癥球囊擴張術(shù)組有4%的食管穿孔，腹腔鏡Heller術(shù)組有12%的黏膜撕裂。

    這一出色完成的隨機試驗初步證明球囊擴張術(shù)和腹腔鏡Heller術(shù)在切斷這條繩子上平分秋色，至少在術(shù)后的最初幾年是一樣安全和有效的。然而，對于這一研究，我們仍可以從中找出一些不足，首先，球囊擴張術(shù)組的病人治療過(guò)程總共歷時(shí)2年以上，而腹腔鏡Heller術(shù)組完成早于球囊擴張術(shù)，這樣是不是意味著(zhù)前者的病人在隨訪(fǎng)的這43個(gè)月里恢復期要短于后者，可能會(huì )削弱兩組之間的可比性；其次對于兩組之間并發(fā)癥的比較，還需要進(jìn)一步的探討，比如腹腔鏡Heller手術(shù)時(shí)12%的黏膜撕裂在術(shù)中是及時(shí)治療的，因此對于病人的預后就沒(méi)有影響，而球囊擴張術(shù)中食管穿孔需要及時(shí)開(kāi)腹修補，這樣會(huì )影響病人的預后。最后，由于隨訪(fǎng)時(shí)間僅僅43個(gè)月，兩組的效果隨著(zhù)時(shí)間的增加都很逐漸降低，因此，球囊擴張術(shù)和腹腔鏡Heller術(shù)兩者之間的PK才剛剛開(kāi)始，孰優(yōu)孰劣，時(shí)間是我們最好的裁判。

    原文地址：http://www.bazhua.org/2011/05/achalasia.html