如何判斷疾病的輕重？不要被過(guò)度支架！
2022-04-27 16:42
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來(lái)源：胡大一大夫
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 如何判斷疾病的輕重？
如何判斷疾病的輕重？
現在冠狀動(dòng)脈CT做的泛而濫，并且影像科室發(fā)的報告基本都建議做冠狀動(dòng)脈造影。因為CT是篩查手段，不能準確判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度。無(wú)論影像科室還是心內科做有創(chuàng )傷性的冠狀動(dòng)脈造影，都把冠狀動(dòng)脈不同分支的狹窄程度分為輕、中、重，心內科醫生與患者及家屬溝通要不要放支架，用這種不同程度狹窄來(lái)表達，冠狀動(dòng)脈CT報告也常用同樣的描述。找我看病的患者與家屬也經(jīng)常問(wèn)我，為什么檢查報告說(shuō)“重度”，你卻判斷無(wú)需支架，不用搭橋，戒煙、運動(dòng)、認真用藥就好？我的回答是：冠狀動(dòng)脈CT和冠狀動(dòng)脈造影報告描述的是“病變”、“狹窄程度”。狹窄程度＜50%就是輕度的，50%-70%就是中度的，≥70%就是重度的。我看的是一個(gè)患病的人的病情輕與重，穩定與不穩定。“看病”有三個(gè)層次，最低層次是看“病變”；第二層次是看“病”；最高層次是看有病痛的整體的人。醫者，看的是病，救的是心；開(kāi)的是藥，給的是情。看好有病痛的人，一要看病情，有無(wú)不舒服的癥狀。比如說(shuō)胸痛：如有胸痛，胸痛的特征是什么？發(fā)生的場(chǎng)景，與運動(dòng)的因果關(guān)系？持續的時(shí)間？緩解的方式？近一月與上一月比較有什么變化？加重了？減輕了？還是基本穩定？二要看心情，焦慮抑郁不僅有情緒變化，也會(huì )導致身體不適。最常見(jiàn)就是胸痛、胸悶、大出氣、后背痛、心悸、出汗……醫患雙方都會(huì )首先想到心臟病，尤其冠心病；三是問(wèn)問(wèn)生活工作經(jīng)歷與事件，近期的、中遠期的；還有性格，例如追求完美、強勢、愛(ài)操心、無(wú)需操心的事也不放心等……因此，2-3分鐘是看不好病的。“病變”程度重不等于“病情”重，更不能僅根據病變的輕重決定支不支架和搭不搭橋。只要血管狹窄到了70%，都需支架，不支隨時(shí)有心肌梗死或心臟猝死危險的荒唐說(shuō)法曾傳遍千家萬(wàn)戶(hù)，老幼皆知。這是傳播較廣的醫學(xué)偽科學(xué)謊言，造成和誘導過(guò)度支架。要說(shuō)病變程度，最重莫過(guò)于100%，即一支血管的完全閉塞。有兩種截然不同的“完全閉塞”。一種是急性血栓導致的急性完全閉塞，臨床上導致的急性心肌梗死。只要無(wú)禁忌證，支架是開(kāi)放閉塞血管，恢復心肌血供，挽救瀕臨壞死的心肌，挽救生命的最佳治療措施，這是支架最具有價(jià)值的“病情”。而另一種100%狹窄—完全閉塞是歷經(jīng)多年血管緩慢狹窄逐漸加重，如同樹(shù)的年輪，最終導致的“慢性完全性閉塞”。在這種漫長(cháng)過(guò)程中，很多患者有充分時(shí)間“自我代償”，即形成“側支循環(huán)”。為心肌供血的冠狀動(dòng)脈有多支血管及分支形成的“網(wǎng)絡(luò )”，當其中一些分支慢性漸進(jìn)形成逐步加重的狹窄時(shí)，不狹窄或狹窄輕的血管會(huì )伸出“援手”，即血管的細小分支，幫助狹窄重與最后慢性完全閉塞的血管，也可通俗講“自身搭橋”。這時(shí)如運動(dòng)自如，運動(dòng)中無(wú)胸部不適，做一個(gè)成本很低，又安全的運動(dòng)心電圖（踏車(chē)式或運動(dòng)平板）檢查，如果沒(méi)有缺血，或即便有缺血，運動(dòng)試驗報告“陽(yáng)性”，但缺血范圍不大，程度不重，這種情況做支架的獲益極小，或非但無(wú)益，反而有害！急性血栓導致的血管完全閉塞，其主要成份為血栓，往往較“軟”，很容易使支架的放入成功，獲益明確顯著(zhù)。而慢性完全閉塞病變往往硬且有鈣化，前面的血管腔又看不見(jiàn)，很難開(kāi)通，手術(shù)時(shí)間長(cháng)，射線(xiàn)照射量大，又反復注射對比劑（為了顯影），而過(guò)多的對比劑傷害腎臟，尤其腎功能已下降，本已脆弱的老年患者。即使血管打通了，獲益并不大；也可能把腎功能搞壞了，得不償失；如心臟做破了，結果可能是災難性的。一次沒(méi)有做成，三番五次請各地各國“武林高手”，都通不開(kāi)病變后，本來(lái)生活很好的老人感到極為失望，甚至絕望，親朋好友也焦慮。也有一些患者，支架手術(shù)前，運動(dòng)中從無(wú)不適，而支架植入后，躺著(zhù)不動(dòng)，也天天胸痛胸悶，憋氣，不敢運動(dòng)；越不運動(dòng)，“病情越重”。這是過(guò)度不當醫療，又缺術(shù)后康復的惡果。最后，我也建議，影像科的CT報告僅報影像顯示情況，由臨床醫生去綜合判斷“病情”，而不要千篇一律在報告中建議做有創(chuàng )傷的血管造影。為什么我勸很多慢性閉塞病變的患者不要被過(guò)度支架？一是基于常識，捍衛常識。經(jīng)常是常識比研究證據更重要。很多臨床情況缺失研究證據，病情越復雜，越?jīng)]有證據可循。但哲學(xué)常識告訴我們：不打破穩態(tài)！即使病變是100%閉塞，但屬慢性穩定狀況，心電圖和超聲心動(dòng)圖這些低成本無(wú)創(chuàng )傷檢查提示無(wú)心肌梗死，血檢查反映心肌損傷的標識物不升高，患者無(wú)不適，運動(dòng)評估心肌無(wú)缺血，或缺血范圍小、程度輕，根本不需支架，不支架比支架更穩妥，更安全。二是靠隨訪(fǎng)積累經(jīng)驗，我學(xué)醫從醫50多年，最重要的職業(yè)習慣是隨訪(fǎng)。在沒(méi)有支架和搭橋年代，和有了支架和搭橋的今日，大多數穩定冠心病，穩定心絞痛，包括慢性完全閉塞性病變的患者，不支架不搭橋，不僅活的好，而且照樣長(cháng)壽；而過(guò)度支架的患者，反而生活質(zhì)量變差，甚至影響壽命。三是循證，臨床越來(lái)越多證據顯示，對于無(wú)癥狀，運動(dòng)試驗評估不缺血或缺血不重的患者，支不支架，對患者預后并無(wú)益處。
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