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【ppt】【培訓課件】衛計委《住院病案首頁(yè)》填寫(xiě)說(shuō)明 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：朝云哥哥
資源分類(lèi)：醫院管理 - 規章制度
資源屬性：PPT
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫幣
資源大小：1.17M
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上傳日期：2013-07-29 10:19:54

病案首頁(yè)的作用 為臨床醫師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息； 為醫療管理、醫療付款、臨床研究等方面提供重要數據來(lái)源； 牽涉醫療糾紛時(shí)作為重要的法律書(shū)證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫療服務(wù)情況而提供說(shuō)明和證明。 病案首頁(yè)項目設計原則 可及性：每一項應考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項目的制定應該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀(guān)準確性：盡量不用或少用需要臨床醫師主觀(guān)判斷的指標項目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。 減少臨床醫師工作量：盡量通過(guò)HIS、電子病歷系統采集除基本要求以外的項目，或通過(guò)其他醫務(wù)人員填寫(xiě)、錄入完成采集。 衛計委2011版住院病案首頁(yè)中： 新修訂了9項 增加了20項 刪除了15項 調整了5項。 修訂說(shuō)明（共23類(lèi)） 一、“醫院”名稱(chēng)修訂為“醫療機構”名稱(chēng)，并增加了“組織機構代碼”項目。 二、“醫療付款方式”修訂為“醫療付費方式”。 三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現住址”及“電話(huà)”、“郵編”，方便對患者隨訪(fǎng)及統計患者來(lái)源等信息。 修訂說(shuō)明 四、增加了“入院途徑”。 五、“病室”修訂為“病房”。 六、增加了門(mén)（急）診診斷“疾病編碼”。 七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。 八、調整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫(xiě)空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。 修訂說(shuō)明 九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。 十、刪除了“醫院感染名稱(chēng)”。 十一、增加了“病理診斷”的填寫(xiě)空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項目。醫療機構可根據醫療實(shí)際，適當增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項目。 十二、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項。 十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 修訂說(shuō)明 十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。 十五、將“血型”、“Rh”項目調整至第一頁(yè)，并對填寫(xiě)內容進(jìn)行修改。 十六、將“主（副主）任醫師”修訂為“主任（副主任）醫師”，刪除了“研究生實(shí)習醫師”簽名項 十七、增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務(wù)示范工程的需要。 修訂說(shuō)明 十八、對與手術(shù)相關(guān)的項目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調整。 十九、增加了“離院方式”有關(guān)項目。 二十、增加了“是否有出院31天內再住院計劃”。 二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統計項目。 修訂說(shuō)明 二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應”、“輸血品種”等項目。 二十三、對住院費用統計項目進(jìn)行了調整，統一標準，便于統計分析。 部分項目填寫(xiě)說(shuō)明 一、基本要求 （一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項目，未就項目填寫(xiě)內容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛計委關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛醫發(fā)〔2001〕286號）執行。 （二）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。 （三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫(xiě)適當**數字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)處填寫(xiě)“-”。 部分項目填寫(xiě)說(shuō)明 （四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。 （五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級衛生行政部門(mén)結合醫院級別類(lèi)別增加具體項目。 部分項目填寫(xiě)說(shuō)明 “醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱(chēng)，按照《醫療機構執業(yè)許可證》登記的機構名稱(chēng)填寫(xiě)。 組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構（組織）分類(lèi)與代碼標準填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。(XXXXXXXX - X )

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