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    （三）急性胃粘膜損害

    急性胃粘膜損害包括急性應激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎兩種疾病。而兩者主要區別在于病理學(xué)，前者病變可穿透粘膜層，以致胃壁穿孔；后者病變表淺，不穿透粘膜肌層。以前的上消化道出血病例中，診斷急性胃粘膜損害僅有5%。自從開(kāi)展纖維胃鏡檢查，使急性胃粘膜損害的發(fā)現占上消化道出血病例的15%～30%。

    1.急性應激性潰瘍

    這是指在應激狀態(tài)下，胃和十二指腸以及偶爾在食管下端發(fā)生的急性潰瘍。應激因素常見(jiàn)有燒傷、外傷或大手術(shù)、休克、敗血癥、中樞神經(jīng)系統疾病以及心、肺、肝、腎功能衰竭等嚴重疾患。嚴重燒傷所致的應激性潰瘍稱(chēng)柯林（Curling）潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤及顱內神經(jīng)外科手術(shù)所引起的潰瘍稱(chēng)庫興（Cushing）潰瘍。據認為嚴重而持久的應激會(huì )引起交感神經(jīng)強烈興奮，血中兒茶酚胺水平增高，導致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴重應激反應的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統損傷時(shí)，可觀(guān)察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過(guò)丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統興奮或因顱內壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應激反應時(shí)出現的胃粘膜屏障受損和胃酸的H+回滲，亦在應激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用。可見(jiàn)，應激性潰瘍的發(fā)生機制是復雜的。歸結起來(lái)是由于應激反應造成神經(jīng)-內分泌失調，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規則，基底趕緊。臨床主要表現是難以控制的出血，多數發(fā)生在疾病的第2～15天。因病人已有嚴重的原發(fā)疾病，故預后多不良。

    2.急性糜爛性胃炎

    應激反應、酗酒或服用某些藥物（如阿司匹林、消炎痛、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素等）可引起糜爛性胃炎。病灶表淺，呈多發(fā)點(diǎn)、片狀糜爛和滲血。

    （四）胃癌

    多數情況下伴有慢性、少量出血，但當癌組織糜爛或潰瘍侵蝕血管時(shí)可引起大出血。病人一般在45歲以上，出血前常有食欲不振及消瘦，貧血與出血的程度不相稱(chēng)，出血后上腹痛痛不減輕，有時(shí)反而加劇。如果上腹觸及包塊、左鎖骨上窩及直腸周?chē)馨徒Y腫大，則胃癌已屬晚期。

    （五）食管裂孔疝

    多屬食管裂孔滑動(dòng)疝，病變部位胃經(jīng)橫膈上的食管裂孔進(jìn)入胸腔。由于食管下段、賁門(mén)部抗返流的保護機制喪失，易并發(fā)食管粘膜水腫、充血、糜爛甚至形成潰瘍。食管炎以及疝囊的胃出現炎癥可出血。以慢性滲血多見(jiàn)，有時(shí)大量出血。食管裂孔疝好發(fā)于50歲以上的人。可能由于年齡大，食管裂孔周?chē)С纸M織松弛有關(guān)。患者平時(shí)常有胸骨后或劍突下燒灼痛癥狀，向左肩、頸、前胸放射，伴反酸、噯氣。在飽食后、負重、彎腰或平臥時(shí)易發(fā)作，站立走動(dòng)后緩解。有以上表現的上消化道出血病人，應高度懷疑為本癥，并作相應的檢查，及時(shí)確診。

    （六）食管-賁門(mén)粘膜撕裂癥

    本癥是引起上消化道出血的重要病因，約占8%。酗酒是重要的誘因。有食管裂孔疝的患者更易并發(fā)本癥。多數發(fā)生在劇烈干嘔或嘔吐后，造成賁門(mén)或食管下端粘膜下層的縱行性裂傷，有時(shí)可深達肌層。常為單發(fā)，亦可多發(fā)，裂傷長(cháng)度一般0.3～2cm。出血量有時(shí)較大甚至發(fā)生休克。