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  2016年的諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎頒給了“契約理論”.部分財經(jīng)界人士甚至將契約理論視為訂約寶典、履約指南。實(shí)際上，契約理論又稱(chēng)激勵理論，研究的是一個(gè)人如何激勵別人盡心盡力完成自己所委托的工作。這就是所謂的“委托-代理理論”.顯然，委托-代理關(guān)系無(wú)所不在，激勵機制也就至關(guān)重要，這一點(diǎn)并不限于經(jīng)濟領(lǐng)域，分析醫生走穴問(wèn)題同樣適用。

  在中國，醫生走穴現象非常常見(jiàn)，但無(wú)論是當事醫生還是其單位管理者，都對此諱莫如深。作為“公開(kāi)的秘密”或半地下的活動(dòng)，醫生走穴自然會(huì )同時(shí)引致一些正面和負面的后果，由“走穴”引發(fā)的醫療責任事故、醫生收受“紅包”等事件無(wú)不牽動(dòng)公眾神經(jīng)。對此類(lèi)行為加以行政管制、**規制或法律規范，也成為學(xué)界探討的話(huà)題。如何將不規范的醫生走穴轉變?yōu)橐幏痘尼t師多點(diǎn)執業(yè)，也成為中國新醫改的重要內容之一。

  毫無(wú)疑問(wèn)，醫生兼差-多職會(huì )對醫療勞動(dòng)力市場(chǎng)的運行、醫療產(chǎn)業(yè)組織的制度變革、醫療機構中激勵機制的重構、醫療服務(wù)的**管制等多方面，產(chǎn)生深刻的影響。因此，普遍存在而又影響廣泛的醫生兼差現象，值得學(xué)者們加以深入的分析。

  怎樣約束干私活行為，關(guān)鍵在于薪酬制度中的激勵機制設計。在中國公立醫院中，實(shí)際運作的薪酬制度五花八門(mén)，但大體可分為兩類(lèi)：強激勵和弱激勵。弱激勵型薪酬制度是固定薪酬制，具有**的特色，由**在包括公立醫院在內的所有事業(yè)單位中實(shí)施；強激勵型薪酬制度是固定底薪制與分成制的組合，一般體現在醫院對科室（甚至主治醫生團隊）的創(chuàng )收績(jì)效考核之中。

  在固定薪酬制下，與禁止令相比，若醫院默許醫生私下兼差，反而能有效增加醫生與醫院雙方的總受益。在**體制中，院方規定醫生在醫院內的最低努力程度，且院方并不嘉獎醫生的額外努力，因此無(wú)論私下兼差是否被默許，醫生在醫院中付出的努力一般都不會(huì )超出最低值。既然如此，無(wú)論私下兼差存在與否，醫生為醫院創(chuàng )造的受益始終不變；但對醫生而言，私下兼差可以創(chuàng )造額外的受益，帶來(lái)受益改善。既然如此，禁止必定會(huì )勞而無(wú)功。

  在強激勵的分成制下，醫生的收入與他們?yōu)獒t院創(chuàng )造的經(jīng)濟績(jì)效掛鉤，醫生有較強的動(dòng)力為醫院創(chuàng )造更多的經(jīng)濟受益。醫生對于私下兼差的選擇亦會(huì )發(fā)生相應變化。

  若**或醫院完全禁止醫生兼差，管制者-管理者建立的激勵機制，會(huì )促使醫生根據完成任務(wù)的難易程度和任務(wù)結果的波動(dòng)性，來(lái)選擇在公立醫院本職工作的努力程度。一般來(lái)說(shuō)，大多數醫生屬于風(fēng)險規避或風(fēng)險厭惡型代理人，對于難度較高、風(fēng)險較大的任務(wù)，會(huì )應付了事，不會(huì )提高努力的程度。所以，施加禁止令對醫院來(lái)說(shuō)，并不會(huì )有額外的受益。

  如果管制者-管理者默許醫生兼差，醫生的行為策略會(huì )發(fā)生相應的調整，并帶***方以及醫生和醫院雙方的受益變動(dòng)。醫生就具備了同時(shí)承擔醫院內、外雙市場(chǎng)上醫療任務(wù)的條件，并可通過(guò)調節在兩種任務(wù)之間的努力分配以達到自身受益的最大化。

  在中國，不少公立醫院進(jìn)行了薪酬制度改革，在固定底薪的基礎上，實(shí)施各種各樣的分成制。這是一種強激勵型薪酬制度。在強激勵的分成制下，醫生在醫院內本職工作的努力程度與其創(chuàng )收績(jì)效掛鉤。兼差固然也能為自己帶來(lái)額外受益，但醫生也需承擔相應的機會(huì )成本，此時(shí)醫生總是會(huì )將較大程度的努力配置在能讓自身邊際受益更大的活動(dòng)中。如果管理者提高其分成比例，他們自然會(huì )減少兼差。

  總體來(lái)說(shuō)，醫生兼差行為是否會(huì )對其本職工作帶來(lái)負面影響，從而引發(fā)對**強化管制的需求，是大可商榷的事情。公立醫院內部薪酬制度的設計本身，會(huì )極大影響醫生兼差行為本身及其對醫院運行所產(chǎn)生的后果。鑒于醫院管理者一般遠比**管制者對醫療服務(wù)以及相關(guān)醫生的行止有明顯的信息優(yōu)勢，對醫生兼差行為采取強**管制的必要性和可行性都大可懷疑。

  或許，更重要的是加快公立醫院去行政化的進(jìn)度，使之走向法人化，讓醫院通過(guò)其自身法人治理結構的完善對醫生實(shí)施更為切實(shí)可行的激勵機制。與此同時(shí)，另有研究顯示，專(zhuān)科公立醫院通過(guò)轉制讓醫生成為所有者，也能對醫生***的不良后果產(chǎn)生抑制作用。

  令人欣喜的是，無(wú)論是公立醫院去行政化（或法人化），引入社會(huì )資本推進(jìn)部分公立醫院的轉制，還是從醫生兼差不規范性到多點(diǎn)執業(yè)的規范性，都正在成為中國醫改新政的重要內容。這些政策變化對醫生執業(yè)行為以及對醫療服務(wù)行業(yè)結構性變革的深遠影響，值得我們進(jìn)一步加以研究。

  內地醫療資源的嚴重不均衡，催生了醫生“走穴”市場(chǎng)這一灰色地帶。“走穴”是一把雙刃劍：一方面讓基層醫療機構暫時(shí)獲得了優(yōu)質(zhì)醫學(xué)人才，另一方面卻也提高了治療的風(fēng)險。

  頻繁的走穴現象說(shuō)明什么？只能說(shuō)明中國的醫生工資太低了。走穴掙得都是辛苦錢(qián)，本來(lái)醫生的休息時(shí)間就少得可憐，為了養家糊口，有水平的醫生基本都會(huì )用這些可憐的休息時(shí)間在外面賺外快。

  長(cháng)時(shí)間得不到休息讓醫生精神狀態(tài)很差，在醫生過(guò)勞成普遍現象的今天，醫生也必須注意身體健康的問(wèn)題。這樣的勞累狀態(tài)就成了多點(diǎn)執業(yè)的風(fēng)險之一。

  另一個(gè)多點(diǎn)執業(yè)的風(fēng)險就是醫療**的問(wèn)題了。如今醫療環(huán)境并不明朗，醫患關(guān)系較為緊張，醫生的“走穴”一旦出現醫療**就會(huì )很麻煩。據了解，一般醫生如果在“走穴”期間遇到醫患**，基本都是有當地醫療結構幫助解決的。因為如果醫療機構將責任直接推給醫生，那估計以后就沒(méi)有醫生再敢去這種醫院了。

  另外，多點(diǎn)執業(yè)的開(kāi)展對醫療資源的合理分布也是一件有利的事情，特別是對患者而言。醫生動(dòng)起來(lái)以后，醫療資源分配更加平均，一部分患者可以在當地就能接受北上廣各大醫院名醫的治療了，這省去了很多麻煩，包括精力與金錢(qián)，用醫生的移動(dòng)代替患者的移動(dòng)，對患者家屬來(lái)說(shuō)，算得上“經(jīng)濟實(shí)惠”的方式。