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    在討論分級診療和強基層問(wèn)題時(shí)，有一種觀(guān)點(diǎn)認為把協(xié)和教授的診室搬到社區就能解決問(wèn)題。另一種觀(guān)點(diǎn)則認為，業(yè)務(wù)模式不同，人挪地方，人才也就未必是人才。并舉例，北京某大醫院醫生55歲退休，然后被聘到民營(yíng)醫院，有時(shí)一天看不了兩個(gè)病人。這樣看來(lái)強基層并不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單“人”的事，還得有適合“人干事”的支持系統——平臺。

    2003年江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫院成為全國第一家被拍賣(mài)的縣級醫院，全國第一個(gè)改制的縣醫院。之后，全國的許多地方醫院改制風(fēng)起云涌，以致刮起了一股“賣(mài)醫院”的旋風(fēng)，賣(mài)醫院成了改革的代名詞，“一賣(mài)就活”“一賣(mài)了之”盛行。自此以后，基層醫院一直走下坡路。

    之前衛生院的門(mén)診量可觀(guān)，還有住院和留觀(guān)，像個(gè)醫院，名字也多以某某醫院命名。之后，已經(jīng)濟發(fā)達的江蘇省為例，蘇南某些縣市的衛生院被改制，甚至不再保留。有本事和有門(mén)路的醫生紛紛逃離。近些年，醫改一步步深化，不走回頭路，一些被賣(mài)的鄉鎮衛生院被**回購，城市鄉村社區衛生服務(wù)中心（站）的建設遍地開(kāi)花，如火如荼，一步到位提前實(shí)現了城鄉一體化。以致省里搞規范化、標準化衛生院創(chuàng )建時(shí)，這些地方早已不見(jiàn)衛生院的蹤影，不得不匆匆忙忙在社區衛生服務(wù)中心邊上增掛衛生院牌子（只有形式?jīng)]有任何法律手續，但經(jīng)過(guò)**有關(guān)部門(mén)默許）。而其實(shí)社區衛生服務(wù)中心和衛生院是有明顯區別的。

    自從衛生院變成社區衛生服務(wù)中心后，**投入的多了，醫療功能等卻一再弱化，病房被撤銷(xiāo)，門(mén)診則能推則推（做多做少收入一個(gè)樣，做多易錯，反而扣錢(qián)，不如少做或不做），以致門(mén)可羅雀，主要的精力集中在所謂的大衛生和不出事就好。在這樣的情況下，縣醫院不斷擴張，越來(lái)越多的縣醫院都叫醫療中心了，床位從千張左右增加到數千張，醫院等級從二級甲等到三級乙等，甚至要爭取三級甲等，門(mén)診量從幾十萬(wàn)飆升到百余萬(wàn)，甚至數百萬(wàn)，門(mén)庭若市，一床難求。縣域的老百姓本來(lái)在家門(mén)口就能解決的問(wèn)題，現在要跑縣城，雖然交通比原來(lái)方便了，但看病越來(lái)越難，越來(lái)越貴。

    基層難以留住病人是一個(gè)累積的過(guò)程，牽涉方方面面，但其根本原因是老百姓對基層醫院失去了信任，基層醫院缺少老百姓信得過(guò)的醫生，老百姓怕把自己的健康給耽誤了。目前，基層醫院的現狀如上所述，縣醫院一家獨大，其他醫院是設備、藥品等不齊，待遇差，留不住好醫生。其實(shí)，老百姓的要求并不是很高，他們心目中信得過(guò)的好醫生無(wú)非是：技術(shù)不用頂尖，但需要有扎實(shí)的醫學(xué)基本功和良好的醫德，能解決常見(jiàn)病多發(fā)病，能識別出自己處理不了的病，幫助聯(lián)系上級醫院，及時(shí)轉診，服務(wù)熱情，有奉獻精神，“接得下，轉得出，上得門(mén)”.

    強基層如果沒(méi)有老百姓自己信任的醫生，單靠上級醫院派醫生或者衛生支農只能是一廂情愿，是不可能解決問(wèn)題的。上級醫院醫生晉升前強制下基層也好，衛生支農也罷，因為都是被動(dòng)要求而不是發(fā)自?xún)刃牡闹鲃?dòng)為之，前者基本是掛名造假，后者也是形式為多，看著(zhù)蠻熱鬧，但不能解決根本問(wèn)題。因為都是臨時(shí)和短期行為，任務(wù)觀(guān)念、走過(guò)場(chǎng)，都有自己的小九九，缺乏扎根思想和長(cháng)遠目標，與老百姓難以建立信任和長(cháng)期醫療關(guān)系。更何況基層的條件常常讓上級醫院的專(zhuān)家水土不服，無(wú)法放開(kāi)手腳、施展才華，有的甚至束手無(wú)策。三甲醫院的專(zhuān)家，習慣于儀器設備各種檢查檢驗，團隊配合，一旦離開(kāi)，許多疾病就不敢診斷了。醫聯(lián)體、醫療集團等形式從目前的情況看，也僅僅是上級醫院畫(huà)地為牢、搶占地盤(pán)、壟斷病人的一個(gè)手段，不是真正意義上的分級診療。

    現在最大的問(wèn)題是如何讓基層醫院和醫生得到老百姓的信任。靠行政命令和喊口號顯然是不可能贏(yíng)得信任的。必須依靠**的力量，這無(wú)疑是最重要的，需要同時(shí)重視人的培養和支持人干事的平臺的建設。在醫生培養和留得住上下真功夫。給他們尊重和到位的待遇，創(chuàng )造發(fā)展平臺，個(gè)人發(fā)展機會(huì )。醫生的名聲是干出來(lái)的，如果能創(chuàng )造條件留住醫生，只須待以時(shí)日，從點(diǎn)滴著(zhù)手，從嚴處要求，經(jīng)常地、不斷地、努力地去做，做好了，病人就能信任你。由病家口耳相傳，逐漸廣為人知。

    醫生的同質(zhì)性是追求的目標，誰(shuí)都希望有“家門(mén)口的協(xié)和醫院”,但在現實(shí)的國情下無(wú)法超越，只能“鄉下獅子鄉下調”,先解決實(shí)際問(wèn)題和緊迫問(wèn)題，再穩步提升。在醫療設備、材料藥品等硬件上，根據當地的實(shí)際情況，結合群眾的需要配置到位。再加上分級診療設計思路的層次化、政策層面費用報銷(xiāo)比例差異化等的引導。這樣，就可在很大程度上影響患者的就診選擇，老百姓第一時(shí)間就愿意選擇家門(mén)口的社區醫院。信任在診治疾病的過(guò)程中逐步建立，病人的分流自然水到渠成。

    分級診療是方向，但要變成老百姓的自覺(jué)行動(dòng)不可能一蹴而就，一定有一個(gè)較長(cháng)的路要走。分級診療的推行依靠自愿，難！強制，也難！靠自愿，積習一時(shí)難改，可能無(wú)法推開(kāi)；強制，可以強勢推進(jìn)，但往往引發(fā)民怨，導致社會(huì )不穩定。但沒(méi)有強制就難有分級診療，分級必須從強制開(kāi)始，關(guān)鍵是這個(gè)度如何把握？實(shí)踐出真知，只能依靠在實(shí)踐中摸索，不斷總結經(jīng)驗，找到平衡點(diǎn)。