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　　臨床資料

　　患者，男，48歲，因“排尿困難2年余，加重伴腰部脹痛1個(gè)月”入院。曾在外院按慢性前列腺炎給予哈樂(lè )、可多華、高特靈等α受體阻滯劑治療1年余，但效果不佳，排尿費力、尿線(xiàn)細等癥狀無(wú)明顯改善。近半年來(lái)自覺(jué)排尿困難進(jìn)行性加重，1個(gè)月前開(kāi)始出現腰部脹痛不適，在當地醫院行超聲檢查示雙腎積水和雙側輸尿管擴張，前列腺體積21ml，殘余尿80ml，血肌酐143umol/L，尿常規無(wú)異常，給予留置尿管和口服桑塔治療，1周后拔除尿管仍出現明顯的排尿困難，且腰痛有所加重，遂轉至我院。既往有慢性前列腺炎病史，無(wú)糖尿病、高血壓和神經(jīng)系統疾病史。入院體查：BP：125/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），雙腎區叩擊痛(+)，直腸指檢前列腺無(wú)增大，肛門(mén)括約肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統檢查無(wú)異常。尿動(dòng)力學(xué)檢查提示最大尿流率(Qmax)2.4ml/s，充盈期膀胱感覺(jué)正常，排尿期逼尿肌收縮有力（>60cmH2O），被動(dòng)尿道阻力關(guān)系分析(PURR)提示膀胱出口梗阻。血肌酐129umol/L，空腹血糖及PSA均在正常范圍。泌尿系超聲及MRU(圖1)提示雙腎輕度積水、雙側輸尿管全程擴張，膀胱壁增厚，未見(jiàn)泌尿系結石、腫瘤及膀胱輸尿管返流等。術(shù)前診斷為膀胱出口梗阻，擬行膀胱頸切開(kāi)術(shù)。術(shù)中膀胱鏡檢膀胱內可見(jiàn)明顯的小梁和小房形成(圖2)，可見(jiàn)假性憩室，膀胱壁增厚，膀胱頸纖維組織增生硬化，后唇明顯隆起抬高，呈堤壩狀(圖3)。先于膀胱頸5和7點(diǎn)處切開(kāi)膀胱頸環(huán)狀纖維，切除膀胱頸后唇增生硬化的纖維組織，直至顯露膀胱頸括約肌的肌纖維組織，使得后尿道、膀胱頸與膀胱三角區處于同一水平(圖4)，以消除膀胱出口處的堤壩，然后環(huán)形修整膀胱頸出口，使膀胱頸呈漏斗狀。術(shù)后病理證實(shí)為膀胱頸纖維組織增生硬化。術(shù)后5d拔除尿管，測Qmax15.3ml/s。術(shù)后3月門(mén)診隨訪(fǎng)，患者排尿通暢，超聲檢查提示上尿路積水消失，血肌酐降至93umol/L。

　　討論

　　膀胱出口梗阻分為器質(zhì)性和功能性?xún)深?lèi)，前者有明確的機械性梗阻因素，如良性前列腺增生、膀胱頸纖維組織增生、硬化或攣縮等。而功能性梗阻是指逼尿肌收縮時(shí)膀胱頸仍不能有效開(kāi)放，多見(jiàn)于一些年輕、病程較短的患者，其原因可能為尿道內括約肌痙攣、逼尿肌-內括約肌協(xié)同失調等。尿道內括約肌痙攣可能由于膀胱或前列腺慢性炎癥刺激，導致膀胱超敏，功能失調，排尿時(shí)內括約肌發(fā)生痙攣、不能正常開(kāi)放而出現排尿困難等梗阻癥狀，此類(lèi)患者給予藥物治療，多數效果良好；而機械性梗阻引起膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction,BOO），藥物治療往往難以奏效。本例曾長(cháng)期服用過(guò)多種α受體阻滯劑，但療效不佳，經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為重度BOO，由于下尿路長(cháng)時(shí)間梗阻，已引起雙側上尿路積水及腎功能受損。BOO的發(fā)生可能與膀胱頸或三角區粘膜及前列腺腺體長(cháng)期慢性炎癥，纖維組織增生造成膀胱出口形狀改變，破壞了正常的膀胱出口漏斗樣結構，引起排尿不暢，易導致尿路感染，反復的尿路感染可引起膀胱頸處組織炎性增生，加重膀胱頸梗阻。長(cháng)期慢性前列腺炎可引起腺體纖維化，少數患者可引起后尿道就膀胱頸纖維組織增生和硬化。膀胱頸纖維化致BOO，臨床并不少見(jiàn)。對有明確的BOO癥狀，藥物治療效果不佳，前列腺指診和超聲檢查等提示前列腺無(wú)明顯增生者應想到本病的可能，但應排除糖尿病、神經(jīng)原性膀胱及逼尿肌括約肌協(xié)同失調等病癥。尿流動(dòng)力學(xué)對BOO的診斷具有重要意義，表現為Qmax顯著(zhù)降低，排尿期壓力-流率測定提示逼尿肌收縮力增高，而Qmax低，可明確BOO的存在。膀胱鏡檢可明確引起BOO的原因，鏡下表現為膀胱內小梁小房形成，有時(shí)可見(jiàn)到假性憩室，膀胱頸纖維增生硬化或攣縮、膀胱頸后唇抬高，活動(dòng)僵硬。病理改變主要為膀胱頸纖維組織增生，有時(shí)也可見(jiàn)到平滑肌增生肥厚。本例膀胱鏡檢和病理均證實(shí)。膀胱頸纖維化致BOO，藥物治療效果差。因此，對于藥物治療不佳的中年男性BOO患者，建議常規行尿流動(dòng)力學(xué)及膀胱鏡檢，明確有無(wú)機械性梗阻。經(jīng)尿道膀胱頸電切開(kāi)術(shù)是該病的最佳治療方法，筆者認為膀胱頸切開(kāi)一般選擇5點(diǎn)和7點(diǎn)，然后切除后唇的增生和硬化的纖維組織，直至后尿道、膀胱頸與膀胱三角區處于同一水平，以消除膀胱出口處的堤壩；術(shù)中應盡量將膀胱頸纖維增生組織切除趕緊，以防術(shù)后復發(fā)；若膀胱頸肥厚攣縮嚴重，則需將整個(gè)膀胱頸進(jìn)行電切修整，將頸部切成漏斗狀，以保證術(shù)后排尿通暢；術(shù)后患者需作尿流率和超聲檢查隨訪(fǎng)，以了解有無(wú)復發(fā)。
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