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    20%甘露醇注射液作為中國藥典收錄國家基本藥物，作為治療腦水腫、降低顱內壓、預防和治療急性腎功能衰竭及青光眼、大面積燒燙傷等引起的水腫、腹水等常用藥、首選用藥，在臨床廣泛應用，特別是在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤其重要。回顧性總結甘露醇在神經(jīng)學(xué)科疾病中的使用情況，談?wù)劯事洞嫉呐R床應用誤區及經(jīng)驗 。

    1 甘露醇的臨床應用經(jīng)驗：

    20%甘露醇脫水作用快、強，作用時(shí)間較長(cháng)。注藥后10min～20min內顱內壓開(kāi)始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內壓降低50%～90%。約1h后顱內壓開(kāi)始回升，約4h～8h回升到用藥前水平。一般用量：1g/kg.d～2g/kg.d，0.25g/次～0.5g/次，3次/d～4次/d。輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜。

    1.1 甘露醇應用注意點(diǎn)：靜點(diǎn)過(guò)快，短時(shí)間內血容量劇增，循環(huán)負荷過(guò)重而致心衰或肺水腫，引起一過(guò)性血壓升高，腎血管收縮，腎小球濾過(guò)率下降而致急性腎功能損害，特別是兒童與老年人。甘露醇中加入氨茶堿、維生素C可提高療效，減少用量。每克甘露醇約排尿10ml。進(jìn)行性腎衰，肺水腫，顱內活動(dòng)性出血（開(kāi)顱手術(shù)除外）者慎用，老年及心衰者聯(lián)合速尿。應用中注意水電解質(zhì)平衡。

    1.2 甘露醇靜點(diǎn)要求：靜點(diǎn)時(shí)，護士必須及時(shí)巡視，嚴密觀(guān)察滴注速度和病情變化。對危重患者或需加壓滴注者，必須自始至終守護床前，有異常情況及時(shí)報告醫生處理。甘露醇必須在無(wú)結晶情況下應用，若有結晶，應先加溫溶解后方可使用。若靜滴時(shí)出現結晶，應及時(shí)更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產(chǎn)生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，因此，要經(jīng)常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。

    1.3 甘露醇臨床應用指導原則：最好在顱內壓監測下，調整用藥。顱內壓（ICP）正常成人為0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg），兒童為0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）。臨床上多將顱內壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內降壓治療的界值。顱內壓（ICP）監測臨床意義：
    ①量化監測顱內壓。
    ②了解顱內壓容積代償能力。
    ③早期發(fā)現顱內病變，早期予以處理。
    ④監測腦灌注壓（CPP）與腦血流量（CBF）：CPP=平均動(dòng)脈壓（MSAP）－平均顱內壓（MICP）；CBF=CPP/CVR（腦血管阻力）。正常的CPP 9.3kpa～12.0kpa。當ICP＞5.3kpa，CPP＜6.7kpa時(shí)，腦血管自動(dòng)調節失敗。當ICP接近MSAP時(shí)，顱內血流幾乎停止，患者可在20秒內進(jìn)入昏迷狀態(tài)，4min～8min可能進(jìn)入植物生存狀態(tài)甚至死亡。
    ⑤指導治療。調整脫水劑、血管解痙劑等用量。⑥提高療效，降低死亡率。⑦判斷預后。

    1.4 臨床顱內壓簡(jiǎn)易判斷方法：
    ⑴急性顱內高壓，可出現頭痛、惡心、噴射樣嘔吐、意識障礙，但無(wú)視乳頭水腫，視乳頭水腫一般在急性顱內高壓3d～4d出現，7d達高峰；Cushing綜合征：呼吸、脈搏減慢，血壓升高，是中度和重度顱內高壓的表現。
    ⑵甘露醇應用后10min～15min，典型顱內高壓癥狀明顯減輕或消失，說(shuō)明顱內高壓需治療干預。
    ⑶下一次應用甘露醇前出現典型顱內高壓，用藥后達到上次用藥效果時(shí)，說(shuō)明用藥間隔時(shí)間合理。
    ⑷病人頭痛等癥狀用藥前后變化不明顯，應用考慮其他原因所致。
    ⑸血管性頭痛，靜點(diǎn)甘露醇后頭痛亦能有所緩解，是因甘露醇的擴容作用，短時(shí)間內腦血流增加，但頭痛緩解持續時(shí)間較短。
    ⑹靜點(diǎn)甘露醇后，病人頭痛癥狀加重或病情惡化，隨補液、頭低位等處理癥狀緩解，提示顱內低壓。

    2 甘露醇的臨床應用誤區：   

    甘露醇的臨床應用誤區：
    ⑴只要考慮顱內病變，首先予20%甘露醇靜點(diǎn)。
    ⑵不了解顱內壓，甘露醇用量過(guò)大。
    ⑶甘露醇用時(shí)過(guò)長(cháng)。
    ⑷甘露醇靜點(diǎn)，越快越好。
    ⑸脫水時(shí)，不注意水電解質(zhì)平衡，過(guò)度脫水。
    ⑹甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。

    2.1 就目前情況看，只要懷疑腦出血或腦梗死時(shí)，大部分現場(chǎng)急救的醫務(wù)人員都會(huì )立即應用20%甘露醇。實(shí)際上甘露醇的說(shuō)明書(shū)上很清楚地注明：顱內活動(dòng)性出血者禁用（開(kāi)顱手術(shù)除外）。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個(gè)小時(shí)內不用或慎用甘露醇。甘露醇使血腫以外的組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度增大，從而促使血腫擴張或加重活動(dòng)性出血。自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內開(kāi)始使用甘露醇的患者，其血腫增大的發(fā)生率（85.7%）顯著(zhù)高于8小時(shí)以后使用甘露醇的患者（17.2%）。Hallenbeck等臨床研究及動(dòng)物試驗證明，甘露醇治療急性腦梗塞確有療效，但療效的好壞程度與局部腦血流量及減輕腦水腫的程度無(wú)關(guān)。

    2.2 甘露醇應用最好在顱內壓監測下，調整用藥。臨床上多將顱內壓大于2.7kpa，作為需要進(jìn)行顱內降壓治療的界值。提出控制顱內高壓閾值的目的是使在防止腦疝形成的同時(shí)，也應防止醫源性過(guò)度降顱壓而引起不良后果。

    2.3 甘露醇用時(shí)過(guò)大、用時(shí)過(guò)長(cháng)，可使腎小管變性及堵塞，以致出現少尿或氮質(zhì)血癥；實(shí)驗證明靜脈注射甘露醇96小時(shí)內即可見(jiàn)到腎臟損害，大量快速靜點(diǎn)時(shí)，可造成滲透性腎病（又稱(chēng)甘露醇腎病）；甘露醇還可進(jìn)入血腦屏障破壞區，加重局部腦水腫；大劑量、長(cháng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過(guò)320mmol/L時(shí)，可引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。

    2.4 甘露醇的輸入速度以10ml/min～15ml/min為宜，根據個(gè)體情況，適量調整。甘露醇輸入速度過(guò)快，短時(shí)間內血容量劇增，引起一過(guò)性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球濾過(guò)率下降而致急性腎功能損害。

    2.5 甘露醇是一種結晶糖醇，甜度相當于蔗糖的57%～72%，易溶于水，水溶液呈堿性，在空氣中不氧化，在人體內代謝與體內胰島素無(wú)關(guān)，不是口腔微生物作用的適合底物而不致齲齒。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應用不會(huì )導致血糖增高，且可作為糖尿病患者、肥胖者以及防齲齒的甜味劑。

    3 甘露醇靜點(diǎn)護理問(wèn)題及措施：

    ⑴如果注射靜脈出現疼痛、發(fā)紅等變化及時(shí)采取熱敷或應用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。
    ⑵避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現穿刺部位有外滲透情況，應及時(shí)更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂熱敷，必要時(shí)可行普魯卡因局部封閉注射。
    ⑶心功能不全及脫水至少尿的患者慎用，有活動(dòng)性顱內出血者禁用（開(kāi)顱手術(shù)時(shí)除外），因能透過(guò)胎盤(pán)屏障，引起胎兒組織水腫，故孕婦禁用。
    ⑷大量、長(cháng)時(shí)間應用可致急性腎功能衰竭，需觀(guān)察并記錄尿的性狀、監測腎功能，一旦產(chǎn)生明顯腎功能損害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脫水利尿引起電解質(zhì)紊亂，監測中心靜脈壓及電解質(zhì)，及時(shí)補充體液及電解質(zhì)。
    ⑸可影響某些檢查結果，可使血膽紅素、肌酐增加，尿酸、磷酸鹽增加，分析檢驗結果時(shí)需充分認識。

    3.1 神經(jīng)科病人甘露醇使用率較高，靜脈留置針、中心靜脈穿刺、PICC穿刺的應用，大大減輕了血管穿刺性損傷，同時(shí)所選血管較粗，血流速度較快，降低了靜脈炎的發(fā)生率。一旦出現注射靜脈疼痛、發(fā)紅等靜脈炎癥狀，及時(shí)采取酒精濕敷、50%硫酸鎂熱敷、甘露醇加溫輸入等方法，可控制靜脈炎癥狀，必要時(shí)更換部位，進(jìn)行靜脈穿刺。

    3.2 輸注甘露醇時(shí)，一旦發(fā)生滲漏，需及時(shí)處理，可采取50%硫酸鎂局部濕敷、0.01%酚妥拉明溶液浸濕紗布濕敷、燙傷膏外敷等措施，可改善微循環(huán)，消除水腫，防止組織壞死。如外滲伴有局部淤血，可普魯卡因局部封閉注射，可降低局部血管的脆性，從而減輕或阻止液體的外滲及疼痛反應，緩解血管痙攣，改善缺血缺氧狀態(tài)，有利于滲出物的吸收，減輕局部損傷。如處理不及時(shí)，超過(guò)24h多不能恢復，對已發(fā)生局部缺血，嚴禁使用熱敷，因熱敷可使局部組織溫度升高，代謝加快，氧耗增加，加重組織壞死。

    3.3 甘露醇的規范使用，引起急性腎功能衰竭臨床發(fā)生率并不高，通過(guò)觀(guān)察并記錄尿量、尿的顏色，監測尿常規、腎功能，能及時(shí)發(fā)現腎功能損害，維持水電解質(zhì)平衡，聯(lián)合速尿、甘油果糖應用，一般預后良好。如發(fā)生較重腎功能損害，予床旁持續腎臟替代治療或行血液透折治療，可改善腎臟功能，同時(shí)加強原發(fā)腦部疾患治療，以提高療效