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    廣東醫改歷來(lái)受到國人關(guān)注。近日《廣東省城市公立醫院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》***，有人覺(jué)得沒(méi)有新意，但我已聞到急速的腳步聲。2009年開(kāi)始的“三年醫改試點(diǎn)”實(shí)際上一直沒(méi)有結束，廣東提出8年后（到2017年）全省城市公立醫院綜合改革將全面推開(kāi)，這才是“總攻”的號角。一個(gè)與中央統一的腳步從此邁出：“總體上個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下”.其中也要求到2017年，試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下。

    大家對“藥占比”早已不陌生，它是一種管理的手段，是各級衛生計生行政部門(mén)考核醫院的重要指標，也是衡量醫院綜合管理水平的核心要素。醫改6年，醫療費用的不斷上漲，雖然沒(méi)有說(shuō)“藥占比”是罪魁禍首，但總寄希望通過(guò)“藥占比”來(lái)控制總費用。卻沒(méi)有從合理用藥上做文章，比如“禁止在門(mén)診輸液”目的是合理使用抗生素，但是為什么只禁止門(mén)診輸液呢？或許有人又會(huì )說(shuō)，這是為了控制醫藥費，尤其是門(mén)診的費用。實(shí)際上控制藥占比這么久了，醫藥費如何呢？我想大家心理都很清楚。

    廣東省的《實(shí)施意見(jiàn)》提出“試點(diǎn)城市要在2015年12月前制定公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格改革方案”,已經(jīng)給“久而未決”的醫療服務(wù)價(jià)格改革提出了一個(gè)明確的時(shí)間表，從時(shí)間上來(lái)給各級**極大的挑戰，而戰術(shù)上，“合理調整提升體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格”卻是一個(gè)技術(shù)活，“牽一發(fā)而動(dòng)全身”.如果要保持現在的“開(kāi)藥水平”使藥占比降到30%以下，對于院長(cháng)們來(lái)說(shuō)絕不是什么難事；如果總體費用不得上升，藥占比要下來(lái)了，醫療服務(wù)價(jià)格上去了，這對醫院絕對是一個(gè)極大的挑戰！

    大家知道，要取消“以藥養醫”的根本抓手在于藥品合理定價(jià)——如何認識與調整“藥品虛高作價(jià)”.如果僅通過(guò)“零加成”或者“招標”來(lái)控制“合理用藥”,這樣的醫療服務(wù)價(jià)格改革估計也難以一步到位，更難真實(shí)地制定出體現診療、手術(shù)、護理、床位、中醫等服務(wù)項目?jì)r(jià)格。退一步來(lái)講，醫院零加成提供藥品給患者，也沒(méi)有使藥品費用降多少，從最基本的成本核算原則來(lái)說(shuō)，醫院是處于“虧本賣(mài)藥”,就會(huì )造成“以醫養藥”,或“以x養x”.這種“十個(gè)藥煲九個(gè)蓋”的政策是難以持久。最簡(jiǎn)單地計算，醫院的藥師的成本也得核算呀！原來(lái)設想的藥事***用只是藥事管理的成本，而非醫生的技術(shù)服務(wù)。

    《實(shí)施意見(jiàn)》提出，醫院因取消藥品加成減少的合理收入（含藥品貯藏、保管、損耗等費用），按照調整醫療服務(wù)價(jià)格補償80%,財政專(zhuān)項補償10%,醫院自我消化10%的原則進(jìn)行補償。可從過(guò)去幾年試點(diǎn)地區的情況看，相當的地方**也未能真正將10%的財政專(zhuān)項補償補償到位，不少醫院還是靠自我消化解決取消藥品加成所帶來(lái)的“損失”.如果再照這樣下去，城市公立醫院情何以堪？再者，公立醫院改革之下，控制公立醫院規模擴張，加之推行分級診療，醫院的門(mén)診量會(huì )下降等等，都影響到藥品的使用。如果醫療服務(wù)價(jià)格不提升，或是提升的幅度不足以彌補這些改革帶來(lái)的“損失”,恐怕有些醫院會(huì )雪上加霜。那么，這樣的改革肯定會(huì )挫傷醫改中的核心要素——醫院和醫生的積極性，控制藥占比的要求也就很難真正落實(shí)到位，合理用藥也就只能成為“遠”景了。

    其實(shí)，早在2009年，新醫改方案就提到“基本醫療服務(wù)價(jià)格按照扣除財政補助的服務(wù)成本制定，體現醫療服務(wù)成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”,但這么多年過(guò)去了，醫療服務(wù)價(jià)格調整遲遲未能落地。現在，《實(shí)施意見(jiàn)》明確了公立醫院醫療服務(wù)價(jià)格改革方案的時(shí)間表，給醫院和醫生帶來(lái)了希望。究竟醫療服務(wù)價(jià)格改革方案如何，我們拭目以待！

    我認為，《實(shí)施意見(jiàn)》所提到的“在降低藥品、醫用耗材費用和取消藥品加成的同時(shí)，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗項目?jì)r(jià)格，合理調整提升體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)價(jià)格”,也就是就是業(yè)內所說(shuō)的“三降一升”,如果在不提高醫療費用的前提下，醫療服務(wù)價(jià)格改革方案能夠做到結構調整，就是好事。

    很可惜，現在醫院的收費基本都是在模糊數學(xué)狀態(tài)的“定價(jià)”,**對醫療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行改革，首先就要對醫院的成本進(jìn)行全面的核算，包括房屋折舊、醫療設備維護、醫院感染控制、醫院信息化建設、人員培養、人力資源成本、后勤**等等。之后就要考慮一系列問(wèn)題，比如提高醫療服務(wù)價(jià)格能否彌補“三降”所帶來(lái)的收入的減少？維持醫院正常運轉的開(kāi)支從哪來(lái)？如果不能彌補，那么醫院的收費價(jià)格不可能降低，只會(huì )略有增加。因為過(guò)去是藥品虛高作價(jià)、藥品加成以及耗材的高額利潤解決醫院很大一部分的開(kāi)支。如果取消藥品加成，藥事管理成本、藥品儲存管理成本也都要進(jìn)形成本核算。

    醫改提出價(jià)格理順，首先要做的是醫院運行成本的核算，做到不“以X養X”,其次給醫生的價(jià)值定好價(jià)，讓醫生不管在什么級別的醫院都可以體現其同等的價(jià)值，發(fā)揮同等的作用。也就是從根本上夾斷“利益鏈”,改變“上有政策下有對策”的尷尬局面。