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    將結核病診斷治療職能從疾控中心剝離，由定點(diǎn)醫院負責診治，其他醫療機構負責病人轉診，疾控中心與基層醫療衛生機構則專(zhuān)心負責病人追蹤、隨訪(fǎng)管理與健康教育。2005年以來(lái)，浙江省部分縣（區）探索結核病防止新模式，變原來(lái)的疾控中心“單干”為疾控中心、醫療機構、社區衛生服務(wù)機構各司其職，共同開(kāi)展結核病防止（簡(jiǎn)稱(chēng)“三位一體”）。這種模式運行情況如何？今年“3·24世界結核病日”前夕，記者赴浙江進(jìn)行了采訪(fǎng)。

    防止“線(xiàn)路”清晰順暢

    位于杭嘉湖平原腹地的桐鄉市是個(gè)縣級市，境內河網(wǎng)密布，一派江南水鄉景象。3月8日下午5時(shí)多，冒著(zhù)淅淅瀝瀝的小雨，記者走進(jìn)桐鄉市城郊的慶豐村社區衛生服務(wù)站時(shí)，正遇到前來(lái)取藥的結核病病人章琴（化名）。

    章琴原籍安徽，跟丈夫來(lái)桐鄉打工已有7年。去年9月，她咳嗽10多天不見(jiàn)好轉。“10多年前，我家小兒子得過(guò)肺結核，折騰了很長(cháng)時(shí)間，印象特別深。我懷疑自己也得了肺結核，就趕緊去（桐鄉）市人民醫院看。”在那里，章琴證實(shí)了自己的懷疑。醫生給她開(kāi)了1個(gè)月的藥，并告訴她，服藥治療至少要半年，每個(gè)月要去醫院復查。

    第二天，章琴接到慶豐村社區衛生服務(wù)站一位醫生打來(lái)的電話(huà)，說(shuō)由自己來(lái)負責她的服藥隨訪(fǎng)。醫生建議她把藥放在社區，1周領(lǐng)1次，有什么問(wèn)題可隨時(shí)溝通。“開(kāi)始吃藥時(shí)有反應，好難受，真想放棄。”章琴指著(zhù)正在柜旁核對藥品的一位老醫生說(shuō)，“他真負責，每次都鼓勵我堅持，現在終于要結束了”。

    那位老醫生叫張乃森，是慶豐村社區衛生服務(wù)站防保醫生，結核病三級督導員。其職責是，負責病人隨訪(fǎng)管理，包括督促服藥、了解副反應、健康教育等。按要求，張醫生跟病人1周應見(jiàn)1次面，1個(gè)規范療程不少于26次。

    張乃森的“上線(xiàn)”叫劉逸飛，梧桐街道社區衛生服務(wù)中心防保醫生，二級督導員。他的職責是根據傳染病疫情網(wǎng)絡(luò )直報，將本轄區的結核病病人盡快分配給離得最近的三級督導員；隨機抽查轄區內病人，一方面了解病人情況，另一方面也通過(guò)病人查詢(xún)三級督導員的工作。

    “在桐鄉，我是結核病管理的‘老大’。”劉逸飛自豪地說(shuō)，“我下面有28位三級督導員，去年一共管理130位結核病病人。這倆數，在桐鄉的二級督導員中，都是最多的。”

    劉逸飛也有“上線(xiàn)”，就是桐鄉市疾控中心結防科副科長(cháng)姚曉英，一級督導員。主要負責全市結核病防止信息核對、分配任務(wù)、考核管理二級督導員等。在姚曉英的辦公室，記者查到章琴5個(gè)月來(lái)醫院確診、社區隨訪(fǎng)管理、定期復查的完整記錄。到3月8日，記錄顯示，章琴離6個(gè)月規范治療結束還有不到10天時(shí)間。

    “疾控負責統籌和各環(huán)節銜接、定點(diǎn)醫院負責確診治療、三級督導員負責隨訪(fǎng)管理。一旦發(fā)現病人，只要不出桐鄉，我們都能把他緊密管理起來(lái)。”姚曉英說(shuō)。

    與桐鄉相鄰的海寧市也有同樣的結核病管理網(wǎng)絡(luò )。不同的是，海寧市在國家傳染病網(wǎng)絡(luò )直報系統基礎上，于去年11月又專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)了市內衛生信息網(wǎng)，將肺結核（疑似）病人的轉診、追蹤，確診病人的督導、追蹤、**篩查等都納入網(wǎng)上管理。

    結防模式在探索中優(yōu)化

    海寧、桐鄉兩地是浙江省最早探索“三位一體”結防模式的縣（區）。海寧市疾控中心結防科科長(cháng)俞麗娜介紹，該市的結核病管理模式有過(guò)多次調整。

    上世紀90年代，實(shí)行查、治、管一體化的歸口管理模式，病人發(fā)現、診斷、治療、隨訪(fǎng)管理均由衛生防疫站承擔。90年代末，疾控機構改革后，臨床治療由兩家綜合性醫院承擔，市疾控中心負責管理。“由于職責不清，特別是醫院過(guò)于追求經(jīng)濟收入等原因，導致70%的病人住院治療，經(jīng)濟困難的病人常常中斷治療或外遷，全市結核病發(fā)現率、治愈率較低。”俞麗娜說(shuō)。

    自2002年開(kāi)始，海寧市對結核病管理體系進(jìn)行改革，由市疾控中心承擔門(mén)診治療和管理，市人民醫院負責重癥病例住院治療，其他醫療單位負責轉診。該模式初期效果很好，病人發(fā)現率快速提升。但門(mén)診治療和住院治療單位之間扯皮的問(wèn)題不斷暴露，特別是疾控中心門(mén)診治療技術(shù)力量薄弱的問(wèn)題頗受詬病。

    2006年，海寧再次調整結防模式，撤銷(xiāo)市疾控中心門(mén)診治療職能，市人民醫院作為唯一定診單位，承擔全市結核病臨床門(mén)診和住院診療，市疾控中心負責管理，并將社區衛生服務(wù)機構納入防止體系，建立三級督導網(wǎng)絡(luò )，明確各自職責和要求。

    海寧市疾控中心主任吳方在防疫系統工作多年。他認為，“三位一體”結防模式能有效利用現有衛生資源，是醫衛體制改革的必然結果。“執業(yè)醫師法實(shí)施后，疾控中心的結防門(mén)診沒(méi)有行醫資質(zhì)，同時(shí)，公衛醫師在結核病診療、并發(fā)癥與不良反應處理上有局限，也存在醫療糾紛隱患。”

    “對綜合性醫院來(lái)說(shuō)，結核病是小病種，會(huì )不會(huì )因為醫院不認真而導致病人發(fā)現率下降？一開(kāi)始我們比較擔心。”桐鄉市疾控中心主任錢(qián)一建說(shuō)，實(shí)踐證明，通過(guò)定點(diǎn)醫院綜合目標考核制度，結合傳染病網(wǎng)絡(luò )直報追蹤病人管理，以及轉診、補助等獎勵措施的實(shí)施，病人發(fā)現率指標穩步提升。以桐鄉為例，新涂陽(yáng)病人發(fā)現率由幾年前的不到60%提高到目前的80%；病人轉診到位率從52.14%上升到2011年的98.21%；疑似病人平均追蹤到位率、確診病人平均督導率，也分別從45.68%、57.41%提高到88.10%、87.34%。“這些遠遠超過(guò)省里給我們定的指標。”

    織密結防網(wǎng)仍有難題待解

    截至2011年年底，浙江省90個(gè)縣（區）中已有69個(gè)實(shí)行了“三位一體”結核病防止模式。該省結防所所長(cháng)王曉萌說(shuō)，浙江省疾控中心與國內外研究機構合作，對這項工作進(jìn)行了評估。評估顯示，結核病患者就醫路徑短，人均就診不到2所醫療機構，減少了病情延誤；患者平均住院率為12%，較低；二線(xiàn)藥物平均使用率為21%，也比較低。

    “這些指標顯示，結核病病人發(fā)現與治療均維持在較高水平。”王曉萌說(shuō)。從疫情報告看，浙江省結核病疫情低于全國平均水平，報告發(fā)病率自2005年始呈逐年下降趨勢，2010年為69/10萬(wàn)，2011年下降到59/10萬(wàn)。

    評估還顯示，定點(diǎn)醫院在結核病診治中也存在一些問(wèn)題，包括定點(diǎn)醫院建設**投入不足，公共衛生補償機制不到位；結核病診治業(yè)務(wù)收入對醫院總收入貢獻很小，容易被邊緣化；結防門(mén)診醫務(wù)人員收入偏低，積極性不高等。此外，由于患者輔助檢查、輔助用藥較多，平均每位患者一個(gè)療程需承擔4086元，有37%的患者認為疾病負擔較重，進(jìn)而影響到疫情的有效控制。為此，浙江省衛生廳日前專(zhuān)門(mén)出臺規定，將肺結核病的輔助治療納入新農合特殊病種大額門(mén)診支付范圍。

    流動(dòng)結核病病人的管理難題也日漸顯現。錢(qián)一建說(shuō)，目前流動(dòng)人口結核病人已超過(guò)當地病例總數的一半，如何減輕他們的醫療費用負擔、提高依從性需要認真研究。“病人如果一直在桐鄉治療，我們管理很有效，但治療期間病人由于各種原因返回原籍，其信息反饋不及時(shí)，后續治療效果就很難保證。