創(chuàng )傷現場(chǎng)急救重要措施
2018-11-21 15:00
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫
作者：曾憲付
責任編輯：點(diǎn)滴管
[導讀] 目前，國內外都日益重視創(chuàng )傷救治，正在改進(jìn)各級醫院的急救設施，建立地區的急救 中心，并組織有關(guān)的通訊和運輸網(wǎng)，使創(chuàng )傷救治工作效率不斷提高。
創(chuàng )傷的治療是從現場(chǎng)的一般急救開(kāi)始。如發(fā)生窒息、大出血、呼吸困難等情況，必須立即著(zhù)手搶救,否則病人會(huì )在短時(shí)間內死亡。即使發(fā)生心搏呼吸停止，只要可能搶救，就應立即施行復蘇術(shù)以挽救病人生命。對各種類(lèi)型的創(chuàng )傷，妥奔地急救處理能為后繼的治療奠定良好的基礎，預防或減輕并發(fā)癥，使病人能順利治愈。因此，醫務(wù)人員應熟悉創(chuàng )傷的急救。而且還要向群眾普及這方面的常識，培訓非專(zhuān)業(yè)的急救人員，以備臨時(shí)搶救。目前，國內外都日益重視創(chuàng )傷救治，正在改進(jìn)各級醫院的急救設施，建立地區的急救中心，并組織有關(guān)的通訊和運輸網(wǎng)，使創(chuàng )傷救治工作效率不斷提高。
(一）現場(chǎng)管理
當各種事故或災害造成人員損傷時(shí)，現場(chǎng)的管理工作至關(guān)緊要。應由消防人員、醫務(wù)人員及有關(guān)的其他公職人員協(xié)同辦理。
1.控制現場(chǎng)環(huán)境保證致傷因素不再繼續傷害人身。例如，交通道上除了肇事車(chē)輛必須扣留外，其余一般車(chē)輛應迅速疏散；火險或帶電的電纜必須立即設法熄滅或斷電流；不安全的建筑物周?chē)鷳枭⑷藛T。
2.維持秩序和交通現場(chǎng)只留有工作人員和傷員（尚未檢查處理前），圍觀(guān)的閑人必須退出。保證現場(chǎng)與外界的交通通暢，使救援車(chē)輛和傷員的運送不受阻擋。保管好傷員的財物。
3.淸點(diǎn)傷員人數初步估計每個(gè)傷員的傷情（見(jiàn)下），組織急救人員的力童。傷員人數較多時(shí)，重傷者應由有經(jīng)驗的醫務(wù)人員負責處理，輕傷者也可請有一般急救常識的人員協(xié)助，至少能起安撫作用。
4.保持與急救中心、消防部門(mén)等的通訊聯(lián)系，及時(shí)報告現場(chǎng)情況，以取得支持和配合。
(二）現場(chǎng)檢傷
重點(diǎn)是區分傷情輕重，使危及傷員生命的損傷能及早得到處理。限于現場(chǎng)的具體條件，所用的方法應比較簡(jiǎn)捷（這方面知識在平時(shí)可向非醫務(wù)人員普及，有利于現場(chǎng)急救）。
1神志清醒，能對語(yǔ)言準確反應，表示中樞神經(jīng)功能尚好；否則，表示功能障礙。
2.呼吸平穩，每分鐘20次左右，發(fā)音清楚，表示氣管和肺的換氣良好；否則表示氣道不通暢或肺功能障礙。
3.脈搏在橈動(dòng)脈上觸知清楚有力，一般反映收縮壓>90mmHg;橈動(dòng)脈搏動(dòng)不夠清楚，但頸動(dòng)脈搏動(dòng)尚可觸清，一般反映收縮壓可達50mmHg。
4.面色蒼白且手足發(fā)涼，表示失血較多或有休克。
5.受傷部位明顯的表現，如傷口、外出血、劇烈疼痛、局部腫脹、畸形或不能運動(dòng)等。區分傷情輕重也可用前述的CRAMS評分法。當然，在施行急救處理前還必須進(jìn)一步檢査。
(三）一般的急救
迅速施行傷口止血、包扎、固定（制動(dòng)）等，并將病人搬運到醫院。這階段的工作主要是保護性措施，即減輕創(chuàng )傷刺激，防止再損傷和避免增加細菌沾染，有下列注意事項。
1.傷口止血有多種方法，根據出血性質(zhì)和傷口形狀選擇。常用的填塞壓迫止血法以機體自身止血功能、血管收縮和血液凝固為基礎。如果病人的止血功能原有缺陷，填塞壓迫法就不能有效地制止傷口出血。對四肢傷口出血，用止血帶是最有效的臨時(shí)止血法。但是止血帶遠側的組織缺氧，可使細胞受損破壞，嚴重者可導致急性腎衰竭。止血帶使用不當還可損傷神經(jīng)、血管等。所以，用它阻斷血流的持續時(shí)間愈短愈好（勿超過(guò)1小時(shí)），注意阻斷部位和松緊度。需要施行斷肢（指）再植者不應用止血帶；如有動(dòng)脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病等，傷肢也須慎用止血帶。抗休克褲（服）可用以控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容童和心腦的灌流，兼有固定下肢骨折的作用；但頭頸和胸部有創(chuàng )傷時(shí)禁用抗休克褲，以免加重局部出血；取下前必須擴充血容量和準備確定性止血，且必須緩慢地排出囊內氣體，防止血壓驟降。
2.包扎傷口需用無(wú)菌敷料，缺少敷料時(shí)應選用清潔的織物。包扎要松緊適宜和穩固，以免移位、脫落或阻礙血循環(huán)。從傷口脫出的腸管等，原則上不應在現場(chǎng)還納，榭蓋保護物品和包扎，待清創(chuàng )時(shí)處理。
3.創(chuàng )傷部位的制動(dòng)，不僅骨折時(shí)需要，其他的創(chuàng )傷也需要，可減輕疼痛刺激、防避再出血或損傷。肢體制動(dòng)可用夾板副木之類(lèi)，軀干的制動(dòng)可借助于擔架和束帶。應注意搬動(dòng)病人時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)等。
(四）重傷的急救
若傷后迅速出現呼吸和（或）循環(huán)的功能障礙，應當即施行A(氣道）B(呼吸）C(循環(huán)）的急救。在現場(chǎng)先采取人力所能做到的措施，例如，淸除傷員口舁腔內的異物、血塊等，托起下頜骨以免聲門(mén)被軟腭阻塞（但注意勿使頸椎等損傷加重），施行徒手的心肺復蘇術(shù)等。繼而將傷員搬上急救車(chē)、乃至送人醫院，繼續急救和治療。
1.心跳呼吸驟停時(shí)，從現場(chǎng)開(kāi)始體外心胸按壓及口對口呼吸；接著(zhù)用氣管內插管支持呼吸，在心電圖監測下用電除顫和腎上腺素等藥物，并兼顧腦復蘇。
2.呼吸障礙的原因較多。傷后迅速發(fā)生者常因上呼吸道梗阻和胸部傷，所以，首先檢査這兩方面的改變，并予以處理。腹部傷造成膈疝、高位脊髓損傷等也可引起呼吸困難。
(1)上呼吸道梗阻：見(jiàn)于頜面傷、頸部傷、顱腦傷等情況下，其他部位受傷者也可能因有吐物、異物等阻塞上呼吸道，發(fā)生呼吸困難。急救措施包括清理鼻咽腔、吸除血和分泌物、置人牙墊和通氣管或氣管內導管、切開(kāi)環(huán)甲部氣管并置管通氣（情況緊急時(shí)先用粗針穿人氣管）和給氧。
(2)胸部傷：開(kāi)放性氣胸應臨時(shí)閉住傷口，及早清創(chuàng )。張力性氣胸應臨時(shí)穿刺降低胸膜腔內壓；有的張力性氣胸有傷口通向外界，應予封閉；繼而用閉式引流。連枷型肋骨骨折有胸壁扇動(dòng)，臨時(shí)先予包扎以糾正反常呼吸；繼而設法固定骨折處。血胸也可能影響呼吸；血氣胸影響大，要注意支氣管和肺的破裂。臨時(shí)作穿刺排氣血；繼而插入閉式引流，考慮是否應手術(shù)。
(3)其他：外傷性膈疝引起呼吸困難時(shí)，先用面罩或氣管內插管的正壓通氣法，準備手術(shù)處理。高位脊髓傷使呼吸肌癱瘓，也需用正壓通氣法。
3.循環(huán)障礙在傷后迅速發(fā)生者，大多數由于失血過(guò)多，引起血壓低下和低血容螢性休克，見(jiàn)于血管破裂、肝脾或多處的損傷出血。肢體的出血易發(fā)現和制止（臨時(shí)用局部紗布填壓或上止血帶）。閉合性創(chuàng )傷有體腔內出血，先作穿刺和留置導管引流，以估計出血量和出血速度，需要時(shí)立即開(kāi)胸或開(kāi)腹以制止出血。開(kāi)放的體腔內出血也需立即手術(shù)。有時(shí)傷處出血速度其快，手術(shù)勢必爭分奪秒，最好在急救車(chē)內或將傷員直接送人手術(shù)室進(jìn)行處理。要建立2~3條靜脈通路，其中一條達中心靜脈（右心房鄰近），既可快速補充血容量，又可監測中心靜脈壓，以免血容量擴張過(guò)快，引起出血更多和右心負荷過(guò)大。
胸部傷有心包內出血時(shí)，可引起心壓縮性休克。應從劍突左下做心包穿刺抽血；若頸靜脈仍怒張、心音未復原，則應及時(shí)手術(shù)處理。胸部傷的其他改變（見(jiàn)前）也可引起休克。
特別緊急的手術(shù)為止血等所需要，但此類(lèi)病人常有休克，對手術(shù)的耐受力差。醫師必須既慎重又積極，一邊抗休克，一邊手術(shù)，不應錯過(guò)挽救病人生命的時(shí)機。
4.意識障礙在傷后直接出現，為顱腦傷所致。心跳呼吸驟停復蘇后、深度休克、重度缺氧等也引起意識障礙。從現場(chǎng)開(kāi)始，對此種昏迷或半昏迷的病人，要注意保障呼吸道通順以及防避再損傷。爭取使用顱腦的降溫法。顱腦傷經(jīng)過(guò)CT等檢查，選擇進(jìn)一步治療的方法（包括手術(shù)）。其他的意識障礙應治療其病因。
(一）現場(chǎng)管理
當各種事故或災害造成人員損傷時(shí)，現場(chǎng)的管理工作至關(guān)緊要。應由消防人員、醫務(wù)人員及有關(guān)的其他公職人員協(xié)同辦理。
1.控制現場(chǎng)環(huán)境保證致傷因素不再繼續傷害人身。例如，交通道上除了肇事車(chē)輛必須扣留外，其余一般車(chē)輛應迅速疏散；火險或帶電的電纜必須立即設法熄滅或斷電流；不安全的建筑物周?chē)鷳枭⑷藛T。
2.維持秩序和交通現場(chǎng)只留有工作人員和傷員（尚未檢查處理前），圍觀(guān)的閑人必須退出。保證現場(chǎng)與外界的交通通暢，使救援車(chē)輛和傷員的運送不受阻擋。保管好傷員的財物。
3.淸點(diǎn)傷員人數初步估計每個(gè)傷員的傷情（見(jiàn)下），組織急救人員的力童。傷員人數較多時(shí)，重傷者應由有經(jīng)驗的醫務(wù)人員負責處理，輕傷者也可請有一般急救常識的人員協(xié)助，至少能起安撫作用。
4.保持與急救中心、消防部門(mén)等的通訊聯(lián)系，及時(shí)報告現場(chǎng)情況，以取得支持和配合。
(二）現場(chǎng)檢傷
重點(diǎn)是區分傷情輕重，使危及傷員生命的損傷能及早得到處理。限于現場(chǎng)的具體條件，所用的方法應比較簡(jiǎn)捷（這方面知識在平時(shí)可向非醫務(wù)人員普及，有利于現場(chǎng)急救）。
1神志清醒，能對語(yǔ)言準確反應，表示中樞神經(jīng)功能尚好；否則，表示功能障礙。
2.呼吸平穩，每分鐘20次左右，發(fā)音清楚，表示氣管和肺的換氣良好；否則表示氣道不通暢或肺功能障礙。
3.脈搏在橈動(dòng)脈上觸知清楚有力，一般反映收縮壓>90mmHg;橈動(dòng)脈搏動(dòng)不夠清楚，但頸動(dòng)脈搏動(dòng)尚可觸清，一般反映收縮壓可達50mmHg。
4.面色蒼白且手足發(fā)涼，表示失血較多或有休克。
5.受傷部位明顯的表現，如傷口、外出血、劇烈疼痛、局部腫脹、畸形或不能運動(dòng)等。區分傷情輕重也可用前述的CRAMS評分法。當然，在施行急救處理前還必須進(jìn)一步檢査。
(三）一般的急救
迅速施行傷口止血、包扎、固定（制動(dòng)）等，并將病人搬運到醫院。這階段的工作主要是保護性措施，即減輕創(chuàng )傷刺激，防止再損傷和避免增加細菌沾染，有下列注意事項。
1.傷口止血有多種方法，根據出血性質(zhì)和傷口形狀選擇。常用的填塞壓迫止血法以機體自身止血功能、血管收縮和血液凝固為基礎。如果病人的止血功能原有缺陷，填塞壓迫法就不能有效地制止傷口出血。對四肢傷口出血，用止血帶是最有效的臨時(shí)止血法。但是止血帶遠側的組織缺氧，可使細胞受損破壞，嚴重者可導致急性腎衰竭。止血帶使用不當還可損傷神經(jīng)、血管等。所以，用它阻斷血流的持續時(shí)間愈短愈好（勿超過(guò)1小時(shí)），注意阻斷部位和松緊度。需要施行斷肢（指）再植者不應用止血帶；如有動(dòng)脈硬化癥、糖尿病、慢性腎病等，傷肢也須慎用止血帶。抗休克褲（服）可用以控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容童和心腦的灌流，兼有固定下肢骨折的作用；但頭頸和胸部有創(chuàng )傷時(shí)禁用抗休克褲，以免加重局部出血；取下前必須擴充血容量和準備確定性止血，且必須緩慢地排出囊內氣體，防止血壓驟降。
2.包扎傷口需用無(wú)菌敷料，缺少敷料時(shí)應選用清潔的織物。包扎要松緊適宜和穩固，以免移位、脫落或阻礙血循環(huán)。從傷口脫出的腸管等，原則上不應在現場(chǎng)還納，榭蓋保護物品和包扎，待清創(chuàng )時(shí)處理。
3.創(chuàng )傷部位的制動(dòng)，不僅骨折時(shí)需要，其他的創(chuàng )傷也需要，可減輕疼痛刺激、防避再出血或損傷。肢體制動(dòng)可用夾板副木之類(lèi)，軀干的制動(dòng)可借助于擔架和束帶。應注意搬動(dòng)病人時(shí)勿使傷處移位、扭曲、震動(dòng)等。
(四）重傷的急救
若傷后迅速出現呼吸和（或）循環(huán)的功能障礙，應當即施行A(氣道）B(呼吸）C(循環(huán)）的急救。在現場(chǎng)先采取人力所能做到的措施，例如，淸除傷員口舁腔內的異物、血塊等，托起下頜骨以免聲門(mén)被軟腭阻塞（但注意勿使頸椎等損傷加重），施行徒手的心肺復蘇術(shù)等。繼而將傷員搬上急救車(chē)、乃至送人醫院，繼續急救和治療。
1.心跳呼吸驟停時(shí)，從現場(chǎng)開(kāi)始體外心胸按壓及口對口呼吸；接著(zhù)用氣管內插管支持呼吸，在心電圖監測下用電除顫和腎上腺素等藥物，并兼顧腦復蘇。
2.呼吸障礙的原因較多。傷后迅速發(fā)生者常因上呼吸道梗阻和胸部傷，所以，首先檢査這兩方面的改變，并予以處理。腹部傷造成膈疝、高位脊髓損傷等也可引起呼吸困難。
(1)上呼吸道梗阻：見(jiàn)于頜面傷、頸部傷、顱腦傷等情況下，其他部位受傷者也可能因有吐物、異物等阻塞上呼吸道，發(fā)生呼吸困難。急救措施包括清理鼻咽腔、吸除血和分泌物、置人牙墊和通氣管或氣管內導管、切開(kāi)環(huán)甲部氣管并置管通氣（情況緊急時(shí)先用粗針穿人氣管）和給氧。
(2)胸部傷：開(kāi)放性氣胸應臨時(shí)閉住傷口，及早清創(chuàng )。張力性氣胸應臨時(shí)穿刺降低胸膜腔內壓；有的張力性氣胸有傷口通向外界，應予封閉；繼而用閉式引流。連枷型肋骨骨折有胸壁扇動(dòng)，臨時(shí)先予包扎以糾正反常呼吸；繼而設法固定骨折處。血胸也可能影響呼吸；血氣胸影響大，要注意支氣管和肺的破裂。臨時(shí)作穿刺排氣血；繼而插入閉式引流，考慮是否應手術(shù)。
(3)其他：外傷性膈疝引起呼吸困難時(shí)，先用面罩或氣管內插管的正壓通氣法，準備手術(shù)處理。高位脊髓傷使呼吸肌癱瘓，也需用正壓通氣法。
3.循環(huán)障礙在傷后迅速發(fā)生者，大多數由于失血過(guò)多，引起血壓低下和低血容螢性休克，見(jiàn)于血管破裂、肝脾或多處的損傷出血。肢體的出血易發(fā)現和制止（臨時(shí)用局部紗布填壓或上止血帶）。閉合性創(chuàng )傷有體腔內出血，先作穿刺和留置導管引流，以估計出血量和出血速度，需要時(shí)立即開(kāi)胸或開(kāi)腹以制止出血。開(kāi)放的體腔內出血也需立即手術(shù)。有時(shí)傷處出血速度其快，手術(shù)勢必爭分奪秒，最好在急救車(chē)內或將傷員直接送人手術(shù)室進(jìn)行處理。要建立2~3條靜脈通路，其中一條達中心靜脈（右心房鄰近），既可快速補充血容量，又可監測中心靜脈壓，以免血容量擴張過(guò)快，引起出血更多和右心負荷過(guò)大。
胸部傷有心包內出血時(shí)，可引起心壓縮性休克。應從劍突左下做心包穿刺抽血；若頸靜脈仍怒張、心音未復原，則應及時(shí)手術(shù)處理。胸部傷的其他改變（見(jiàn)前）也可引起休克。
特別緊急的手術(shù)為止血等所需要，但此類(lèi)病人常有休克，對手術(shù)的耐受力差。醫師必須既慎重又積極，一邊抗休克，一邊手術(shù)，不應錯過(guò)挽救病人生命的時(shí)機。
4.意識障礙在傷后直接出現，為顱腦傷所致。心跳呼吸驟停復蘇后、深度休克、重度缺氧等也引起意識障礙。從現場(chǎng)開(kāi)始，對此種昏迷或半昏迷的病人，要注意保障呼吸道通順以及防避再損傷。爭取使用顱腦的降溫法。顱腦傷經(jīng)過(guò)CT等檢查，選擇進(jìn)一步治療的方法（包括手術(shù)）。其他的意識障礙應治療其病因。
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