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腎小球腎炎是我國最常見(jiàn)的腎臟疾病，在中國實(shí)踐KDIGO腎小球腎炎治療指南和規范臨床意義重大。但在KDIGO指南推薦的治療方法中，除狼瘡性腎炎、IgA腎病等腎小球疾病的治療中有少量來(lái)自中國的研究證據，其他絕大多數證據都來(lái)自于國外的臨床研究，因此，我們應科學(xué)、客觀(guān)地看待KDIGO首版腎小球疾病治療指南。

>兒童腎病綜合征

.無(wú)論初發(fā)還是復發(fā)的兒童激素敏感型腎病綜合征（SSNS）均首選糖皮質(zhì)激素[60 mg/m2或2 mg/（kg·d）]，療程至少12周。

.對反復復發(fā)或激素依賴(lài)型SSNS患兒，推薦烷化劑（環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥）、左旋咪唑和鈣調磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A和他克莫司）作為激素替代藥物；建議口服環(huán)磷酰胺[2mg/（kg·d）]8～12周（最大累積劑量為168 mg/kg），環(huán)孢素A起始劑量（4～5） mg/（kg·d）（分兩次服）或他克莫司起始劑量0.1 mg/（kg·d）（分兩次服），不推薦硫唑嘌呤作為激素替代藥物。

.對于兒童激素抵抗型腎病綜合征（SRNS），推薦鈣調磷酸酶抑制劑作為初始治療方案，建議至少治療6個(gè)月；推薦聯(lián)合使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

>成人微小病變腎病

.對于成人微小病變腎病，推薦糖皮質(zhì)激素治療，建議每日頓服1 mg/（kg·d）（最大劑量80 mg）或隔日2 mg/kg（最大劑量120 mg），起始劑量激素療程不超過(guò)16周。

.對于反復復發(fā)或激素依賴(lài)型成人微小病變腎病，建議口服環(huán)磷酰胺[（2～2.5） mg/（kg·d）]8周或鈣調磷酸酶抑制劑[環(huán)孢素A（3～5） mg/（kg·d）或他克莫司（0.05～0.1） mg/（kg·d），分兩次口服]。

>成人特發(fā)性局灶階段性腎小球硬化（FSGS）

.對于成人FSGS，推薦僅在出現腎病綜合征時(shí)才使用激素和免疫抑制劑，建議足量激素治療4～16周；對于激素抵抗FSGS，推薦環(huán)孢素A（3~5） mg/（kg·d），治療4～6月。

>膜性腎病

.當膜性腎病患者表現為腎病綜合征時(shí)，推薦考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。初始治療推薦隔月交替的靜脈-口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑（建議環(huán)磷酰胺），或環(huán)孢素A或他克莫司治療至少6個(gè)月；不推薦單獨使用糖皮質(zhì)激素作為初始治療。

.對于復發(fā)的膜性腎病患者，建議采用原方案治療。

>IgA腎病

.指南要求，首先，評估進(jìn)展性IgA腎病的危險因素；其次，治療上以降蛋白尿和降壓為主。當尿蛋白＞1 g/d時(shí)，推薦使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜130/80 mmHg；若尿蛋白在（0.5～1） g/d[兒童在（0.5～1） g/（d·1.73m2）]之間，建議使用ACEI或ARB治療，目標血壓＜125/75 mmHg；當ACEI或ARB治療3～6個(gè)月且蛋白尿仍持續＞1.0 g/d時(shí)，患者應接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。

.指南中還強調了特殊類(lèi)型IgA腎病的治療：微小病變樣IgA腎病，治療方案同微小病變腎病；新月體型IgA腎病，治療方案與抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎類(lèi)似。

>狼瘡性腎炎

.KDIGO狼瘡性腎炎（LN）治療指南強調必須經(jīng)腎活檢確診，患者組織學(xué)的改變是選擇治療方案的基礎。

.Ⅰ型和Ⅱ型LN可根據腎外臨床表現來(lái)決定治療方案。

.對于增殖性L(fǎng)N，強調分階段治療，即初始治療和維持緩解治療。Ⅲ型和Ⅳ型LN初始治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯（MMF），維持緩解治療推薦硫唑嘌呤[（1.5～2.5） mg/（kg·d）]或MMF[（1～2） g/d，分次服用]治療，同時(shí)口服小劑量糖皮質(zhì)激素。

.單純Ⅴ型LN表現為腎病水平蛋白尿時(shí)，建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

.該指南中建議所有LN患者如無(wú)禁忌證，均加用羥氯喹治療[最大劑量（6～6.5） mg/kg]。對于復發(fā)患者，建議重新開(kāi)始初始治療或維持治療。難治性L(fǎng)N可以考慮重復腎活檢。伴有抗磷脂綜合征的患者均應接受抗凝治療。

目前我國在腎小球腎炎的診斷及治療上有了很大提高，已經(jīng)完成中國慢性腎臟病（CKD）患病率和終末期腎病（ESRD）病因的區域性調查，結果顯示，腎小球腎炎仍是我國ESRD的最常見(jiàn)病因，約占57%。

>中國研究已被引入KDIGO指南

在該版KDIGO腎小球腎炎指南中，已經(jīng)引用了一些來(lái)自中國的研究。

例如，嗎替麥考酚酯治療重癥LN（南京軍區南京總醫院）、多靶點(diǎn)免疫新療法治療Ⅴ+Ⅳ型LN（南京軍區南京總醫院）、他克莫司治療成人激素依賴(lài)型微小病變及激素和環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征（浙江大學(xué)附屬醫院）、激素聯(lián)合ACEI治療IgA腎病（北京大學(xué)第一醫院）等臨床研究均被指南所引用。

但目前這些研究都還存在樣本小、非多中心等缺陷，而其他腎小球腎炎（如膜性腎病、FSGS）的相關(guān)研究因缺乏說(shuō)服力或未在國際學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，因而未被KDIGO指南引用。

>中國腎小球腎炎相關(guān)研究仍存不足

雖然中國在腎小球腎炎的研究上已取得了較大進(jìn)步，但相關(guān)的隨機對照研究（RCT）仍太少。

據統計，自2000年至今，中國在國際上注冊的關(guān)于腎小球腎炎的RCT研究?jì)H18項，最終發(fā)表的RCT論文不足20篇（不含中國香港和**）。KDIGO腎小球腎炎指南中納入的中國研究?jì)H11篇，真正的RCT研究?jì)H5項。這與我國腎小球腎炎發(fā)生率高、患病人數多的現狀極不成比例。

為此，國內專(zhuān)家強烈呼吁必須加強我國的臨床試驗，積極開(kāi)展前瞻性、多中心、隨機對照的臨床研究，希望將來(lái)為指南的更新提供來(lái)自中國的有力循證醫學(xué)證據，真正解決中國腎小球腎炎的規范化治療問(wèn)題。

可喜的是，目前國內正在開(kāi)展多項大樣本、前瞻性、隨機對照的多中心臨床研究。例如，由南京軍區總醫院劉志紅院士發(fā)起的多靶點(diǎn)誘導治療LN前瞻性隨機對照多中心研究，將進(jìn)一步驗證多靶點(diǎn)療法在LN患者中的療效，并對不同類(lèi)型LN進(jìn)行分型觀(guān)察，此外，還組織了激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療增殖性IgA腎病的多中心前瞻性研究、他克莫司治療成人激素抵抗型FSGS的前瞻性多中心研究；北京大學(xué)第一醫院王海燕教授發(fā)起的國際多中心TESTING研究，旨在評估糖皮質(zhì)激素對高危IgA 腎病患者的療效和安全性。

由于國內對腎小球腎炎尚無(wú)統一的治療規范，因此，KDIGO腎小球腎炎指南對規范我國腎小球腎炎的治療無(wú)疑會(huì )起到積極的推進(jìn)作用，但由于該指南中所引用的臨床試驗證據絕大多數來(lái)自國外、非華裔種族的研究，而疾病的臨床表型和治療反應存在種族差異，因此，KDIGO指南中推薦或建議的治療方案是否完全適合于中國人群還需要進(jìn)一步驗證。

中國專(zhuān)家對激素治療腎病綜合征的劑量和療程始終認為應與西方國家不同，但沒(méi)有足夠的循證醫學(xué)證據。同時(shí)，KDIGO指南引用的多數國外臨床試驗受觀(guān)察對象人數的限制，常以整體疾病為觀(guān)察對象，如CKD患者中很難按病因進(jìn)行分析，LN和IgA腎病很難做到分型治療觀(guān)察。此外，隨著(zhù)科技發(fā)展，各種用于臨床治療的新型藥物的療效評價(jià)，均需要大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照觀(guān)察。

因此，現階段采用KDIGO指南指導我國腎小球腎炎臨床實(shí)踐具有重要的臨床意義，但如何更有效治療我國的各種慢性腎小球腎炎，最終須不斷發(fā)展我國的高級別循證醫學(xué)證據來(lái)探索和回答。