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    公立醫院改革是中國2009年以來(lái)的醫改短板，目前已聚焦于分級診療這一核心難題。這道題之所以難解，之所以在中國很難推進(jìn)，在蔡江南看來(lái)，原因是思路不對。

    對于分級診療，去年國家一直在醞釀，并在一些城市啟動(dòng)試點(diǎn)。今年開(kāi)始，分級診療已經(jīng)被納入醫改重點(diǎn)，并制定了時(shí)間計劃，五年內讓分級診療模式全面定型。一切的努力都是為了改變中國醫療大量的病人聚集在三級醫院的“倒金字塔”現象。這個(gè)目標能否順利實(shí)現？

    目前的措施都沒(méi)有真正解決最根本的問(wèn)題。如三級醫院縮減門(mén)診，把一定比例的掛號放到基層去，但這樣的措施在多大程度能執行令人懷疑。此外，許多地方用醫保報銷(xiāo)的差異化，鼓勵病人盡量到基層去看病。靠醫保來(lái)**或者采取一些行政措施又能否奏效？蔡江南說(shuō)，大家都應意識到分級診療中最關(guān)鍵的還是醫療資源的問(wèn)題。而醫生是醫療資源的核心。目前我國優(yōu)秀的醫生都集中在三甲醫院，基層缺乏合乎質(zhì)量的醫生。這個(gè)根本問(wèn)題不解決，任何措施最后都會(huì )流于形式。

    技術(shù)創(chuàng )新有助于更有效地利用醫生的資源，比如遠程醫療，特別是遠程診斷、病理、影像，這些會(huì )對分級診療能產(chǎn)生一定的作用。基層醫院、二級醫院現在的設備、硬件的投入應該說(shuō)比以前有了較大的進(jìn)步。但是，基層的醫生不會(huì )用這些設備，所以病人還是要去三級醫院做這些檢查。通過(guò)遠程醫療的發(fā)展，可以把一部分病人留在基層。但目前我們只看到局部地區開(kāi)始推進(jìn)了一些遠程醫療。技術(shù)創(chuàng )新在一定程度上能幫助分級診療，幫助病人資源下沉，但目前看來(lái)在推進(jìn)整個(gè)公立醫院改革的作用上還是比較有限。

    因此，推動(dòng)分級診療最根本的問(wèn)題還在于醫生資源。基層沒(méi)有好醫生，患者怎會(huì )愿意去？蔡江南將中國的醫生與國外進(jìn)行了比較。中國的醫生從總量上來(lái)看，有200多萬(wàn)醫生。從醫生與人口的比重來(lái)看，在世界十個(gè)人口大國中，我們處于中間位置。我們的醫生人口比比印度多了一倍多，但是從實(shí)際的醫生結構來(lái)看，我們有一半醫生只有本科以下的學(xué)歷。如果把這部分醫生去掉的話(huà)，我們和印度的情況很接近。但是中國的經(jīng)濟發(fā)展水平比印度高很多，所以醫患供求矛盾的實(shí)際問(wèn)題會(huì )比印度嚴重。再和發(fā)達國家比，如果研究生水平才算的話(huà)，那我們的醫生就更少了。教育水平比較好的醫生都在三級醫院。如果這個(gè)問(wèn)題不解決，一方面我們缺醫生，但是每年大量的畢業(yè)生，估計一半以上的畢業(yè)生，畢業(yè)后都選擇不做醫生。一方面是缺乏醫生，醫院管理另一方面培養的人才資源又在浪費。

    在這樣的情況下，怎么讓醫生下沉到基層，讓基層有更多的好醫生？在這方面國家和地方**也做了一些努力。國家衛計委從去年年底開(kāi)始，鼓勵北京的一些三級醫院與邊緣地區醫療機構建立定點(diǎn)合作。但雙方合作中，積極性比較大的還是在基層醫院，因為這樣做，基層能把病人留下來(lái)。但是對于三級醫院來(lái)說(shuō)，積極性并不大。而一些地區用多點(diǎn)執業(yè)的方式鼓勵醫生下基層，并表示將醫生在基層的執業(yè)視作申報晉升中的支援基層服務(wù)年限。政策鼓勵是一回事，醫生們愿不愿意又是一回事。

    醫生只有作為自由人，只有他們可以自由地流動(dòng)，自由的和醫院簽約，他們的勞動(dòng)價(jià)格才能成為市場(chǎng)的價(jià)格，他們的合理補償才能夠得到真正的實(shí)現。在這種情況下，才會(huì )有人愿意留下來(lái)做醫生，如果不解決這個(gè)問(wèn)題，分級診療無(wú)論采取什么措施都是隔靴搔癢。

    目前的基層醫療采取收支兩條線(xiàn)包干，而且醫生的收入與他的工作不掛鉤，所以基層醫療的醫生非常缺乏積極性。所以，蔡江南希望基層的診所主要是民營(yíng)的所有制結構，而不是我們現在基層醫療都采取公立來(lái)辦。甚至可以探討把目前的社區醫院承包給醫生個(gè)人，有點(diǎn)像以前農村的包產(chǎn)到戶(hù)。如果按照這種思路，暫時(shí)就不涉及到所有制的改變，就像土地仍然是公有的，所有權還是公有。慢慢隨著(zhù)改革進(jìn)展，也許未來(lái)可以考慮醫院培訓診所私有化。

    分級診療在中國很難推進(jìn)就是因為思路不對。現在的醫改思路有一種傳統的錯誤的認識，就是覺(jué)得基層基本醫療服務(wù)是一個(gè)公共產(chǎn)品，認為對老百姓生命健康很重要的東西就是公共產(chǎn)品，其實(shí)根本不是這么回事。基層醫療完全可以是一個(gè)私人產(chǎn)品。在世界各國，基層醫療大多數都是私人診所。其實(shí)，在英國的基層全科醫療做得那么好，大多數基層診所都是私人做的，而不是**的公務(wù)員。反而是三級醫院，可以是公立的。

    基層的醫療可以不需要**來(lái)投入，完全是可以通過(guò)市場(chǎng)來(lái)進(jìn)行自我補償。**只是投入到公共衛生上，基層服務(wù)可以是私人產(chǎn)品，前提是定價(jià)要正確。**需要在醫療服務(wù)的價(jià)格上做重大的改革，建立多方的價(jià)格協(xié)商談判機制，把醫療的服務(wù)價(jià)格做對。

    醫生不流動(dòng)的問(wèn)題，關(guān)鍵還是沒(méi)有地方去，現在要醫生建立自己的診所還是很難。如果真的把醫療服務(wù)價(jià)格形成一個(gè)合理的體制，使得醫生能在基層做診所，并讓他們的收入超過(guò)大醫院，那醫生是絕對愿意走出去的。

    分級診療會(huì )給市場(chǎng)帶來(lái)新的機遇，機會(huì )就要看能否掌握醫生資源。沒(méi)有醫生，就沒(méi)有機會(huì )。