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    國家衛生計生委日前下發(fā)名為《關(guān)于控制公立醫院規模過(guò)快擴張的緊急通知》的緊急通知，首次以專(zhuān)門(mén)文件的形式嚴令公立醫院暫停規模擴張。公立醫院為什么有擴張沖動(dòng)？公立醫院盲目擴張有哪些“后患”?如果不擴大規模，大型醫院又將路在何方？這些問(wèn)題值得我們探討和思考。

    大醫院擴張始于華西

    “大醫院擴張始于華西。”談到公立醫院規模擴張，四川大學(xué)華西醫院醫院管理研究所所長(cháng)石應康并不諱言。

    1998年，任院長(cháng)5年的石應康意識到，到華西醫院就診的病人越來(lái)越多，就醫等候時(shí)間越來(lái)越長(cháng)，而醫院的建筑都建于上世紀50年代，又舊又窄，明顯不能滿(mǎn)足醫療服務(wù)需要。于是，石應康請來(lái)一家美國公司，為醫院制定長(cháng)遠發(fā)展規劃。

    這家公司分析了華西醫院從上世紀70年代到1998年期間近30年的醫療數據，根據門(mén)診量、住院病人數、手術(shù)量的增長(cháng)幅度以及等待住院的病人數量，推算出就診患者數量未來(lái)的增長(cháng)情況，并將華西醫院定位為四川省急難危重癥治療中心，作出了自1998年開(kāi)始直至未來(lái)25年的發(fā)展規劃。

    根據該規劃，華西醫院至少應該設置3400張床位，才能滿(mǎn)足未來(lái)25年的發(fā)展需求。而當時(shí)華西醫院實(shí)際開(kāi)放床位只有1400張。

    令石應康始料未及的是，隨著(zhù)就醫需求的快速釋放，僅僅過(guò)了8年時(shí)間，華西醫院的年門(mén)診量就達到了規劃中25年后的數量，從1998年的接近100萬(wàn)人次提高到了2006年的300多萬(wàn)人次。到2013年，醫院年出院病人數量從1998年的6萬(wàn)人次增至20萬(wàn)人次，年手術(shù)量從3萬(wàn)人次增至19萬(wàn)人次。截至目前，華西醫院本部的床位為4800張。

    “我們的擴張是有原因的。”石應康說(shuō)，“華西的就醫人群不僅僅局限于四川，還有很多來(lái)自云南、貴州、**等地的患者。”

    無(wú)論初衷怎樣 擴張已欲罷不能

    像華西醫院一樣，無(wú)論初衷怎樣，公立醫院尤其是大型公立醫院近年來(lái)的規模擴張已是欲罷不能，醫院的床位數紀錄也被不斷刷新。全國衛生統計公報顯示，2011年全國三級醫院共1399家，床位數為122萬(wàn)余張；2012年三級醫院共1624家，床位數為近147萬(wàn)張；2013年三級醫院共1787家，床位數為167萬(wàn)張。也就是說(shuō)，近3年來(lái)，全國三級醫院的床位數每年增長(cháng)都不少于20萬(wàn)張。

    另?yè)倚l生計生委發(fā)布的數字顯示，我國800張床位以上的醫院，2005年為284家，2008年為488家，2009年為588家，2010年為718家，2011年為857家，2012年為1059家，年遞增趨勢明顯。

    大型公立醫院擴張步伐明顯加快，尤其在大中城市，這種現象表現得非常突出。

    擴張的變遷

    “公立醫院擴張始于上世紀90年代初期。”重慶市人大常委會(huì )副主任陳雅棠表示，那時(shí)，我國開(kāi)始實(shí)施醫院分級管理，為了創(chuàng )建三甲醫院，一些技術(shù)水平較高的醫院開(kāi)始擴大規模；到上世紀末，已經(jīng)評上三甲的醫院普遍開(kāi)始建大樓、買(mǎi)設備，改善醫療環(huán)境。這兩輪擴張都是在城市醫療資源相對缺乏的情況下發(fā)生的，有一定的積極作用。

    在向群眾提供醫療服務(wù)方面，公立醫院的確立下了汗馬功勞。在**之后的相當一段時(shí)間內，醫院都在依靠自己的打拼生存，并將所獲得的利潤投入了再生產(chǎn)。

    “華西醫院擴張用的是自己的錢(qián)，沒(méi)向國家要一分錢(qián)。”石應康說(shuō)，華西醫院是在沒(méi)有任何負債、嚴格遵守收費標準的情況下，通過(guò)提高管理水平、提升服務(wù)效率和質(zhì)量獲取受益，再勒緊腰帶將受益投入到醫院的建設之中。

    北京大學(xué)中國衛生發(fā)展研究中心執行主任孟慶躍認為，醫院最初的規模擴張是在基礎條件很差的情況下進(jìn)行的，是一種補償性擴張。但到本世紀初，隨著(zhù)醫保覆蓋面的不斷擴大，醫療服務(wù)需求持續釋放，大醫院開(kāi)始了謀求大發(fā)展的沖動(dòng)性擴張。

    規模擴張并不是大醫院的“專(zhuān)利”.衛生發(fā)展研究中心醫院改革與管理研究室副主任黃二丹表示，2005年前后，以大型公立醫院為主體的擴張方興未艾，地市級醫院擴張又隨之而來(lái)，如今縣級公立醫院也走上了擴張的路。

    “由于新農合釋放了農村居民的醫療需求，**也要求縣級醫院提升服務(wù)能力，把90%的病人留在縣域內就醫，因此縣級醫院的擴張步伐對整個(gè)醫療資源布局的影響也將日益突出。”黃二丹說(shuō)。

    擴張原因各不相同

    一位醫改專(zhuān)家坦言，造成公立醫院規模過(guò)快擴張的深層次原因是，長(cháng)期以來(lái)，公共財政對公立醫院投入嚴重不足，有的地方甚至根本不投入。在這種情況下，**也就很難有過(guò)硬的手段去調控醫療資源的配置。

    “在完全市場(chǎng)化的模式下，作為服務(wù)提供方，哪怕是一家鄉鎮衛生院都會(huì )有擴張的沖動(dòng)。”復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院羅力教授說(shuō)。

    中國社會(huì )科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟研究所副研究員陳秋霖表示，在自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧的情況下，公立醫院必須在競爭中求生存，而通過(guò)擴大規模實(shí)現壟斷，是市場(chǎng)競爭的必然后果。況且，在無(wú)序就診的醫療體系下，大醫院越發(fā)展，越能吸引病人，并不需要為患者來(lái)源發(fā)愁。

    就單體擴張而言，每家醫院都有各自的原因。黃二丹認為，擴張首先是由經(jīng)濟政策造成的，比如現行的醫保支付方式就決定了醫院必須要擴張。“很多地方醫保實(shí)行按病種付費，這就決定了醫院必須要盡量多收輕癥病人，才能把整個(gè)成本拉平。”其次，大醫院對優(yōu)質(zhì)醫療人才的壟斷，也是導致其走上擴張道路的動(dòng)因之一。“大醫院的人才結構，決定了它們有需要也有能力擴張。”

    公立醫院盲目擴張后患無(wú)窮

    一個(gè)偌大的公立醫院分院開(kāi)業(yè)前，需要多少有經(jīng)驗的醫生和管理人員？在來(lái)不及培訓和不想培訓的情況下，把市縣基層醫院內工資低、福利差、科研條件差、晉升難的業(yè)務(wù)骨干掠奪過(guò)來(lái)就是一大捷徑。其他民營(yíng)醫院的人才也是他們的獵物。但如此一來(lái)，基層醫療衛生服務(wù)體系被進(jìn)一步削弱，城鄉醫療不公的局面被進(jìn)一步加大就是理所當然的了。

    這將是怎樣的一種惡性循環(huán)——當邊遠地區大病小病的患者都因基層醫院醫療條件太差不得不傾家蕩產(chǎn)往省會(huì )公立醫院跑時(shí)，城市各公立醫院將更加人滿(mǎn)為患，看病更難。這會(huì )使城市公立醫院又打起另建分院的小算盤(pán)，他們就會(huì )再次到基層醫院掠奪人才。公立醫院越多，民營(yíng)醫院就越難發(fā)展，根本無(wú)法“讓民間資本、社會(huì )資本進(jìn)入衛生行業(yè)”,就越促使公立醫院“蘿卜快了不洗泥”,不但看病或住院找關(guān)系、送紅包的現象將更多，醫院會(huì )把藥價(jià)、檢查費、手術(shù)費定得更高，根本無(wú)法滿(mǎn)足不同層次的醫療需求！

    不是規模大有助于解決看病難的問(wèn)題嗎？

    有專(zhuān)家表示，我國看病難看病貴并非因為公立醫院不夠大、不夠多，而是結構性資源供給不足。公立醫院幾乎壟斷了先進(jìn)醫療設備和好醫生，優(yōu)質(zhì)醫療資源都集中在大城市大醫院、公立醫院。而小城市、小醫院醫療資源明顯不足，這樣導致病人大量地向大城市大醫院公立醫院集中，而我國非公立醫院難以對大型公立構成挑戰和威脅。

    2012年公立醫院有122.6萬(wàn)名醫師，民營(yíng)醫院只有17.8萬(wàn)名；從醫院等級看，1624家三級醫院擁有約53萬(wàn)名醫師，而6566家二級醫院也只有61萬(wàn)多名醫師。截至2014年4月底，公立醫院1.33萬(wàn)余個(gè)，民營(yíng)醫院1.15萬(wàn)余個(gè)。可是，民營(yíng)醫院診療人次、出院人數均只占全國總數的12%左右。因而控制公立醫院規模，可騰出更多優(yōu)質(zhì)資源，而騰出的這些優(yōu)質(zhì)資源可以流向非公立醫院。

    來(lái)自國家衛計委的權威數據顯示，在全國的5311家縣級公立醫院中，36.7%的醫院存在資產(chǎn)負債，為有資產(chǎn)負債數據統計以來(lái)的最高值，其中基本建設和設備負債占73%.2010年，南方醫科大學(xué)立項一個(gè)醫改研究課題，調查出來(lái)的結果驚人，全省192家縣級醫院中，沒(méi)有負債的僅有4家，占總數的2.08%.這188家負債的縣級醫院可謂債臺高筑，平均負債額度達到4826萬(wàn)元，其中負債最高的一家醫院超過(guò)10億元。這只是醫院規模急速增長(cháng)中的一個(gè)問(wèn)題。

    通知中規定嚴格控制公立醫院床位審批；嚴格控制公立醫院建設標準；嚴格控制公立醫院大型醫用設備配置；嚴禁公立醫院舉債建設。

    可見(jiàn)，公立醫院規模在無(wú)限增大的過(guò)程中，不但沒(méi)有解決了“看病難”的問(wèn)題，在某種意義上使患者“看病更難”.

    公立醫院擴張沖動(dòng)難以自制，必須由**來(lái)踩剎車(chē)

    “2005年左右，大醫院開(kāi)始了又一輪的擴張。”陳雅棠說(shuō)，一些大型公立醫院為了穩固在醫療市場(chǎng)的主導地位，進(jìn)一步增加醫療收入，紛紛開(kāi)始擴大規模，表現為蓋大樓、搬新址、大量購置高精尖醫療設備。一些大型公立醫院的畸形擴張，已經(jīng)構成了對包括醫療人才在內的醫療資源的“虹吸”,破壞了區域醫療衛生體系的健康發(fā)展。

    安徽省衛生計生委主任于德志回憶說(shuō)，早在1997年，《**中央、***關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》就提出，各級衛生行政部門(mén)要依據區域衛生規劃，對現有衛生資源逐步調整，對新增衛生資源要嚴格審批管理。但對控制公立醫院規模擴張，并沒(méi)有拿出實(shí)實(shí)在在的硬措施。

    于德志表示，當初**之所以沒(méi)有強行控制公立醫院擴張，除了因為醫院發(fā)展主要依靠的是自己的力量，更為現實(shí)的原因是，為了解決看病難，**對公立醫院引入新技術(shù)、新設備持鼓勵態(tài)度，但大醫院無(wú)序擴張帶來(lái)的后果是拉高了醫療費用，使看病貴問(wèn)題加劇，這令**部門(mén)陷于兩難境地。

    “院長(cháng)的賬都算得很細。”黃二丹認為，醫院的擴張并不都是低效率的，一些醫院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重癥收治比例都控制得非常好，但大醫院的膨脹導致了病人過(guò)度集中，從而導致了整個(gè)醫療衛生系統的低效率。公立醫院擴張的腳步不會(huì )自動(dòng)停止，必須由**來(lái)踩剎車(chē)。

    如今，衛生計生部門(mén)已經(jīng)旗幟鮮明地叫停了公立醫院無(wú)序擴張。對此，孟慶躍認為，衡量擴張是否合理，要看擴張帶來(lái)的結果對社會(huì )產(chǎn)生的影響。從經(jīng)濟學(xué)的角度來(lái)講，通過(guò)規模擴張給社會(huì )帶來(lái)的受益大于規模擴張所需要投入的成本，就屬于合理擴張；反之，就是不合理擴張。

    我國公立醫院的發(fā)展呈現“馬太效應”,三甲醫院吸取了眾多優(yōu)秀醫師和先進(jìn)醫療設備，導致醫療資源不能分散到各個(gè)區域，患者過(guò)于集中讓醫院不得已擴大規模，增加了醫院的管理成本及擴張成本，而且患者等待時(shí)間以及在醫院不同部門(mén)之間奔波的時(shí)間增加，造成我國公立醫院的規模和看病難之間的矛盾。

    在解決看病難的過(guò)程中，要控制公立醫院規模，引導醫療資源下沉基層，強化縣級公立醫院建設。其次引導醫療資源社會(huì )化，明確要重點(diǎn)解決社會(huì )辦醫在準入、人才、土地等方面政策落實(shí)不到位和支持不足的問(wèn)題，政策推動(dòng)民營(yíng)醫院的發(fā)展。

    限制公立大醫院規模，積極把資源引向非公立、非大醫院的地方去，這既是一個(gè)系統的工程，也是一次征程。