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　　醫療服務(wù)提供者們必須準備好面對兩個(gè)人口統計學(xué)變化：人們對壽命的預期增加以及我們正在變胖這個(gè)事實(shí)。各個(gè)年齡人群中，包括高齡人群中的糖尿病患病率都在提高。65歲以上的糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)病率更高，導致住院率增加、醫療費用和護理費用增加，對社會(huì )照顧的需求也增加。治療老年糖尿病患者是一個(gè)挑戰，不僅因為低血糖的風(fēng)險，過(guò)于激進(jìn)的治療也會(huì )導致并發(fā)癥增加。

　　認識到治療的風(fēng)險之后，美國糖尿病學(xué)會(huì )（ADA）和美國老年病學(xué)會(huì )于2012年聯(lián)合發(fā)表了對臨床醫生的指導聲明。以往ADA建議治療的主要目標為將糖化血紅蛋白（HbA1c）的含量控制在53 mmol/mol（＜7%）以下，無(wú)論年齡。而新的指南強調對老年人群需要量體裁衣式的個(gè)體化治療。這個(gè)指南是對英國老年病學(xué)會(huì )和老年人糖尿病歐洲工作組的回應，這兩個(gè)組織支持這一指南的做法，提議在制定決策治療方案時(shí)要全面考慮低血糖、自我管理能力、認知障礙、并發(fā)癥和預期壽命。

　　這份新聯(lián)合指南給出了明確的目標，與其他指南相比更進(jìn)一步。對于那些老年而沒(méi)有伴隨疾病并保有認知和活動(dòng)功能的患者，HbA1c的目標需低于58.5 mmol/mol；而對于那些伴有多重慢性病并有輕度到中度認知障礙、具摔倒和低血糖風(fēng)險的患者，HbA1c的目標只需低于64 mmol/mol；伴有晚期慢性病、中度到重度認知障礙和那些處于長(cháng)期照顧的患者，HbA1c的目標低于69 mmol/mol。這些指南將應用于英國的老年糖尿病患者。在英國，2型糖尿病患病率為4.1%，其中半數患者年齡高于65歲。英國75歲以上人群中10%的人患有糖尿病，85歲以上人群中有14%的人患有糖尿病，同時(shí)很多人可能患有未被確診的糖尿病。

　　指南建議使用根據年齡增減的滑動(dòng)折算（sliding scale）辦法來(lái)治療，雖然對這一建議，需要開(kāi)放聽(tīng)取意見(jiàn)，但是缺乏試驗數據來(lái)支持此方法可用于老年糖尿病患者治療。一些具有里程碑意義的試驗，比如英國的糖尿病前瞻性研究（UKPDS），并未納入65歲以上的患者，然而此指南卻試圖用這些試驗得到的數據證明本辦法的可行性。近期一系列引人注目的試驗表明嚴格的血糖控制并不能使患者的心腦血管結局得到改善，其中一個(gè)研究甚至顯示這一方法可能會(huì )在老年人群中引發(fā)更大的害處。這些試驗數據加上一些觀(guān)察研究數據提示了低血糖與認知和活動(dòng)功能下降之間的關(guān)聯(lián)，盡管這一機制的原理并不明確。對于一些長(cháng)期患有糖尿病、心血管疾病和其他伴隨疾病的患者來(lái)說(shuō)，由于過(guò)度嚴格的血糖控制而引發(fā)低血糖的風(fēng)險遠大于可能的潛在益處。

　　英國的全科醫生和任何能夠報銷(xiāo)的醫療機構的臨床醫生都是以HbA1c達標為目標，因而新指南具有重要的意義。在英國，近期對HbAlc達標的“質(zhì)量和結果框架”進(jìn)行了修改，反映出對嚴格血糖控制導致?lián)p害的擔憂(yōu)。然而，現在的治療依然是目標驅動(dòng)——臨床醫生的目標必須是根據治療情況將HbAlc控制在一個(gè)范圍（低于58.5mmol/mol、64mmol/mol、75 mmol/mol）之內。盡管這個(gè)目標為改善血糖控制提供了一個(gè)重要的動(dòng)力，但是依然缺乏該舉措能夠改善結局的證據，而且在老年人群中這種治療方法可能會(huì )導致?lián)p害。一個(gè)強調HbAlc達標的系統與個(gè)體化治療是相互矛盾的，因為這一系統的重點(diǎn)在治療一個(gè)數字而不是治療一個(gè)患者。臨床醫生應該明白程序化定義的HbAlc“靶目標”不能杜絕所有的低血糖風(fēng)險——有證據表明血糖控制不佳（HbAlc＞8%）的患者也會(huì )發(fā)生低血糖。

　　推薦血糖控制必須考慮到增加糖尿病治療藥物的種類(lèi)。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑、胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑、鈉/葡萄糖轉運子-2（SGLT-2）抑制劑顯示可以降低HbAlc，如果不聯(lián)合使用磺酰脲類(lèi)藥物，其發(fā)生低血糖的風(fēng)險較低，因而被投入市場(chǎng)。這些藥物看上去，對那些血糖控制不理想而又有低血糖風(fēng)險的老年患者，是一個(gè)具有吸引力的選擇。然而，這些藥品都十分昂貴并且無(wú)論在哪個(gè)年齡組都缺乏改善硬終點(diǎn)的證據；其中有些藥物的降血糖效果很小。盡管這些擔心會(huì )發(fā)生在所有的患者，但醫源性風(fēng)險對于患多種疾病和使用多種藥物的老年患者是最大的。醫生必須始終記得一點(diǎn)——你治療的是患者，而不是HbAlc水平。

　　老年患者嚴格控制血糖的證據是不足的，而潛在的風(fēng)險是實(shí)際存在的。新指南對虛弱的老年患者HbAlc目標進(jìn)行了修改，只有真正考慮到患者的個(gè)體化情況才具有實(shí)際意義。這點(diǎn)應該激發(fā)圍繞去除“質(zhì)量與結局框架”當中老年患者HbAlc靶目標這一話(huà)題進(jìn)行討論。需要的是一個(gè)實(shí)用的辦法——目標是個(gè)體化治療，同時(shí)平衡看得見(jiàn)和潛在的預后受益與潛在的風(fēng)險。