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【DOC】病歷書(shū)寫(xiě)基本規范 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：lz982347117
資源分類(lèi)：醫院管理 - 醫政管理
資源屬性：文檔
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上傳日期：2012-07-10 10:33:27

【doc】病歷書(shū)寫(xiě)基本規范 第一章　基本要求 第一條　病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。 第二條　病歷書(shū)寫(xiě)是指醫務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫療活動(dòng)記錄的行為。 第三條　病歷書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。 第四條　住院病歷書(shū)寫(xiě)應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(mén)(急)診病歷和需復寫(xiě)的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條　病歷書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 第六條　病歷書(shū)寫(xiě)應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語(yǔ)句通順，標點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí)，應當用雙線(xiàn)劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 第七條，病歷當按照規定的內容書(shū)寫(xiě)，并由相應醫務(wù)人員簽名。 實(shí)習醫務(wù)人員、試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應當經(jīng)過(guò)在本醫療機構合法執業(yè)的醫務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫務(wù)人員應當由接收進(jìn)修的醫療機構根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認定后書(shū)寫(xiě)病歷。 第八條　上級醫務(wù)人員有審查修改下級醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責任。修改時(shí)，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。 第九條　因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫務(wù)人員應當在搶救結束后6個(gè)時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明。 第十條　對按照有關(guān)規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應當尤其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應當尤其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，尤其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。 第二章　門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內容 第十一條　門(mén)(急)診病歷內容包括門(mén)診病歷首頁(yè)(門(mén)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料等。 　　第十二條　門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項目。 　　門(mén)診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項目。 　　第十三條　門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 　　初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、現病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見(jiàn)和醫師簽名等。 　　復診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內容應當包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫師簽名等。 　　急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。 　　第十四條　門(mén)(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 　　第十五條　搶救危重患者時(shí)，應當書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對收入急診觀(guān)察室的患者，應當書(shū)寫(xiě)留觀(guān)期間的觀(guān)察記錄。 第三章　住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內容 第十六條　住院病歷內容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì )診意見(jiàn)、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 　　第十七條　住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內入出院記錄、24小時(shí)內入院死亡記錄。 　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成，24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。 　　第十八條　入院記錄的要求及內容。 　　(一)患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間。 　　(三)現病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 　　與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。 　　(四)既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。 　　(五)個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。 　　(六)體格檢查應當按照系統循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統等。 　　(七)專(zhuān)科情況應當根據專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。 　　(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結果。應當寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫(xiě)明該機構名稱(chēng)。 　　(九)初步診斷是指經(jīng)治醫師根據患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時(shí)，應當主次分明。 　　(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫師簽名。 　　第十九條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時(shí)間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現病史。 　　第二十條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內人出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。 　　第二十一條　患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。 　　第二十二條　病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見(jiàn)、會(huì )診意見(jiàn)、醫師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 　　第二十三條　病程記錄的要求及內容。 　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫師或值班醫師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應當在患者入院。8小時(shí)內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點(diǎn)、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。 　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續性記錄。由醫師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習醫務(wù)人員或試用期醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。 　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。 　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時(shí)內完成。內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見(jiàn)等。 　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持、召集有關(guān)醫務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。 　　(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫師發(fā)生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時(shí)內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。 　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時(shí)，經(jīng)轉入科室醫師會(huì )診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉人科室醫師于患者轉入后24小時(shí)內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。 　　(七)階段小結是指患者住院時(shí)間較長(cháng)，由經(jīng)治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。 　　交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應當具體到分鐘。 　　(九)會(huì )診記錄(含會(huì )診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)定的記錄。內容包括申請會(huì )診記錄和會(huì )診意見(jiàn)記錄。申請會(huì )診記錄應當簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請會(huì )診的理由和目的，申請會(huì )診醫師簽名等。會(huì )診意見(jiàn)記錄應當有會(huì )診意見(jiàn)、會(huì )診醫師所在的科別或者醫療機構名稱(chēng)、會(huì )診時(shí)間及會(huì )診醫師簽名等。 　　(十)術(shù)前小結是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。 　　(十一)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現的問(wèn)題及應對措施所作的討論記錄。內容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。 　　(十二)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫師簽名等。 　　(十三)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反應手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時(shí)內完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現的情況及處理等。 　　(十四)手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術(shù)結束后即時(shí)完成。手術(shù)護理記錄應當另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點(diǎn)核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。 　　(十五)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫

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