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一些醫院開(kāi)展“手術(shù)互評大會(huì )”，有的組織科室互相質(zhì)控病歷，其結果是科室之間發(fā)生激烈爭吵，有的甚至差點(diǎn)打起來(lái)。

最近，網(wǎng)上有一則消息，說(shuō)，一些醫院開(kāi)展“手術(shù)互評大會(huì )”，有的組織科室互相質(zhì)控病歷，其結果是科室之間發(fā)生激烈爭吵，有的甚至差點(diǎn)打起來(lái)。網(wǎng)友們對此也很關(guān)注，發(fā)表了不少“神評論”。今天筆者就和大家聊聊，科室互相質(zhì)控病歷到底行不行？

病歷很重要

大家都知道，病歷是指醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，通常包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

對于臨床，病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫師必須掌握的基本功。

對于質(zhì)量管理，病歷是醫院醫療管理信息和醫護工作質(zhì)量的客觀(guān)憑證，是衡量和評價(jià)醫療水平的重要資料，同時(shí)也是進(jìn)行臨床科研和臨床醫學(xué)教育的重要資料，在職稱(chēng)晉升中，提供能夠代表醫生水平的病歷交由評審專(zhuān)家評價(jià)可以作為晉職考評的依據。

對于患者，病歷是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。

當發(fā)生醫療糾紛后，病歷是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。病歷可以證明醫療服務(wù)行為有無(wú)過(guò)錯，能夠證明沒(méi)有過(guò)錯就無(wú)須為醫療損害后果承擔責任，反之，即使沒(méi)有過(guò)錯但病歷不能證明或病歷書(shū)寫(xiě)有瑕疵恰恰可以證明醫療行為有過(guò)錯而且難以撇清與損害后果的關(guān)系，醫方就必須承擔對己不利的后果。

與此同時(shí)，病歷也是醫療保險向醫療機構付費的憑據。通常由于病歷記錄有問(wèn)題，很有可能被認為是惡意騙保。

因此，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與規范管理，對于醫療機構和醫務(wù)人員非常重要，馬虎不得。

科室互相質(zhì)控病歷可能出現兩類(lèi)情況

正是由于病歷很重要，很多能夠認識到其重要性的醫療機構就想著(zhù)法兒抓緊抓好病歷質(zhì)量。但苦于病歷質(zhì)量控制專(zhuān)業(yè)性較強，常常一個(gè)內科副主任醫師也無(wú)法做好一份外科病歷的質(zhì)控，同樣，一個(gè)外科醫生也無(wú)法完整準確去評價(jià)一份內科病歷的優(yōu)劣，因此，即使成立了病案室，抽調了專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，也難以把好一所綜合醫院各科病歷的質(zhì)量關(guān)。基于此，有的醫院就嘗試開(kāi)展科室之間互相對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。但在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中，極有可能出現兩類(lèi)情況：

一是找茬型，即對待其它科室病歷嚴格按標準來(lái)，千方百計找出其中的問(wèn)題，或許就是為了報復，亦或是因為醫院制定的互相質(zhì)控政策有質(zhì)量要求或要排位次等，所以互相質(zhì)控時(shí)就會(huì )出現為了壓低別人抬高自己，這樣就出現“場(chǎng)面相當難看，幾乎要打起來(lái)的程度”。

二是你好我好大家好型。由于制度執行一段時(shí)間后，大家也是同病相憐，于是自覺(jué)形成了某種默契，要么發(fā)現一些小問(wèn)題趕快打電話(huà)叫當事人或者當事科室派人下來(lái)改，要么你不傷害我，我不傷害你，得過(guò)且過(guò)。最終導致互相質(zhì)控變?yōu)橐环N形式。

病歷質(zhì)控國家有規定

實(shí)際上，關(guān)于病歷質(zhì)量管理，國家有規定。2016年國家衛生和計劃生育委員會(huì )10號令印發(fā)了《醫療質(zhì)量管理辦法》并決定自2016年11月1日起施行。

《醫療質(zhì)量管理辦法》規定，醫療機構醫療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質(zhì)量管理的第一責任人;臨床科室以及藥學(xué)、護理、醫技等部門(mén)主要負責人是本科室醫療質(zhì)量管理的第一責任人。醫療機構應當成立醫療質(zhì)量管理專(zhuān)門(mén)部門(mén)，負責本機構的醫療質(zhì)量管理工作。

二級以上的醫院應當設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，委員會(huì )主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由相關(guān)職能部門(mén)負責人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負責日常管理工作。醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的責任之一就是組織開(kāi)展本機構醫療質(zhì)量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，并定期發(fā)布本機構質(zhì)量管理信息。

同時(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》要求二級以上醫院各業(yè)務(wù)科室應當成立本科室醫療質(zhì)量管理工作小組，組長(cháng)由科室主要負責人擔任，指定專(zhuān)人負責日常具體工作，其職責之一就是組織開(kāi)展科室醫療質(zhì)量管理與控制工作，當然包括病歷質(zhì)量。

對于病歷質(zhì)量管理，《醫療質(zhì)量管理辦法》要求醫療機構應當加強，建立并實(shí)施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書(shū)寫(xiě)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范。

除了通用的《醫療質(zhì)量管理辦法》外，對于病歷書(shū)寫(xiě)和病歷管理，國家也有專(zhuān)門(mén)規定。

病歷質(zhì)量需要把好書(shū)寫(xiě)關(guān)、出科關(guān)、上架關(guān)、復印關(guān)四關(guān)

病歷書(shū)寫(xiě)是病歷質(zhì)量的基礎，也是第一關(guān)。2010年原衛生部就印發(fā)了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》對醫療機構病歷書(shū)寫(xiě)做出來(lái)明確具體詳實(shí)的規定。凡是不按照這一規定客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、規范完成病歷書(shū)寫(xiě)的，都將被依法判定為“違規”，極有可能為此承擔相應責任。

病人出院后，經(jīng)治醫師應該及時(shí)完成病歷，并經(jīng)科室病案質(zhì)控員進(jìn)行質(zhì)量控制，合格后分別由上級醫師、科室主任、護士長(cháng)簽字，這就是出科關(guān)，這一關(guān)實(shí)際上是病歷質(zhì)量最實(shí)質(zhì)最重要的質(zhì)量把關(guān)。

出科后，病歷就將按照醫院規定程序時(shí)間移交給病案室，病案室工作人員還要對病案進(jìn)行質(zhì)控，病案管理員的病案質(zhì)控重點(diǎn)做兩項工作，一是重點(diǎn)查單項否決項目，有任何一項不符合要求病歷不能上架，二是對病案進(jìn)行評分，一般得分在90分以上為甲級病歷，70分以下為丙級病歷，甲級病歷率必須確保在90%以上。

最后還有一關(guān)，即復印關(guān)，很多醫院不重視，實(shí)際上很多醫療糾紛就是在這一關(guān)沒(méi)有把住，出了問(wèn)題。比如，患者或其家屬對醫療服務(wù)不滿(mǎn)意有意見(jiàn)，復印病歷后發(fā)現有一些明顯措施，比如重要資料沒(méi)簽字，看起來(lái)可能并不會(huì )導致患者“損害”，但通常會(huì )造成無(wú)法挽回的后果；有的本來(lái)就已經(jīng)發(fā)生了醫療糾紛，病人復印過(guò)了病歷，我們的醫務(wù)人員感覺(jué)病歷某個(gè)地方不妥，從病案室借走病歷，隨意修改，最后到了醫療損害鑒定現場(chǎng)，我們提供的看似“完滿(mǎn)”的病歷卻被患方認為是“涂改”了病歷，通常會(huì )導致鑒定不能實(shí)施，醫院就只有承擔不利后果。

具體，如何把好復印關(guān)？請按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》規定辦。

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