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    不少醫生在行醫過(guò)程中存在受法律法規約束之惑，這些困惑有些是因為醫生對法律法規理解不透造成的，也有不少是因為法律法規本身含糊不清，即立法質(zhì)量有待提高。本期將圍繞后者展開(kāi)討論，看看醫生都有哪些方面的法律困惑。

    執業(yè)類(lèi)別和范圍帶來(lái)的困惑最大

    江蘇省衛生法學(xué)會(huì )副會(huì )長(cháng)  胡曉翔

    放射科醫生沒(méi)有醫學(xué)處置權

    《執業(yè)醫師法》規定醫師在執業(yè)活動(dòng)中享有“醫學(xué)處置”、“選擇合理的醫療、預防、保健方案”的權利，但這讓放射科醫生出現了困惑。既然具備了這些權利，自然就必須具備處方權，由此導出醫囑權，也就自然具備使用醫療器械和儀器、藥物、手術(shù)的權利。“醫學(xué)處置”及“醫療、預防、保健方案”的具體內容，也是隨時(shí)代的變遷和學(xué)科的發(fā)展而不斷演變的。“你們放射科醫生不是從事臨床工作”的看法，在過(guò)去有一定的道理，而在放射影像學(xué)技術(shù)日新月異的今天，業(yè)務(wù)內容拓展已經(jīng)不可同日而語(yǔ)，毫無(wú)疑問(wèn)放射科醫生不會(huì )想得通，也絕不愿接受這一“規定動(dòng)作”.

    心胸外科不能開(kāi)心電圖報告

    還有就是“為什么我們就不能出具心電圖診斷報告”的困惑。按照衛生行政部門(mén)的解釋?zhuān)?執業(yè)范圍為內科并從事心血管內科診療工作的執業(yè)醫師可以出具心電圖診斷報告單。但是，從事心胸外科的醫師就不可以出具心電圖診斷報告了嗎？是因為“我們不具備專(zhuān)業(yè)技能”嗎？急救醫學(xué)專(zhuān)業(yè)、重癥醫學(xué)專(zhuān)業(yè)和全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫師也不能嗎？

    中醫師也有類(lèi)似疑惑。中醫類(lèi)別醫師的執業(yè)范圍是：“1.中醫專(zhuān)業(yè)；2.中西醫結合專(zhuān)業(yè)；3.蒙醫專(zhuān)業(yè)；4.藏醫專(zhuān)業(yè)；5.維醫專(zhuān)業(yè)；6.傣醫專(zhuān)業(yè)；7.省級以上衛生行政部門(mén)規定的其他專(zhuān)業(yè)。”也就意味著(zhù)，這幾個(gè)專(zhuān)業(yè)執業(yè)范圍的醫師，都可能從事心血管內科診療工作，那是否都能出具心電圖診斷報告呢？

    現行的規范里，醫療機構不但有12大類(lèi)33小類(lèi)的劃分，還有3級和10等的區分。同時(shí)，醫師則被劃分為兩級4大類(lèi)別（臨床、中醫、口腔、公衛），再有24種類(lèi)別的資格考試。醫生們的“身份”被刻上如此繁復的標簽，貌似精密，實(shí)則弊端叢生，捆綁手腳。

    因為，由于臨床情況很復雜，且緊急情況經(jīng)常發(fā)生，專(zhuān)科設置及專(zhuān)科業(yè)務(wù)內容又會(huì )有變動(dòng)，以及病患的整體治療需要，我們不可能為各級各類(lèi)醫療機構和其中的各級各類(lèi)醫護技人員制訂出明確詳細的執業(yè)細目，即“規定動(dòng)作清單”.甚至，我們至今都沒(méi)有辦法說(shuō)清楚“執業(yè)類(lèi)別”與“執業(yè)范圍”的各自確切含義和兩者的關(guān)系。也就是說(shuō)，“不同臨床類(lèi)別”并無(wú)確切清晰的“相對應的執業(yè)范圍”.人為設置障礙，讓我們的一線(xiàn)從業(yè)人員如何明明白白地依從，如何理直氣壯地依法行醫？管理者又如何有效監管呢？

    未設麻醉科實(shí)施麻醉成被告

    去年，一位三甲醫院麻醉科主任醫師因應邀到某醫療美容診所實(shí)施硬膜外麻醉而被告，理由是該醫療美容診所登記診療科目為“醫療美容科”,沒(méi)有“麻醉科”.這位醫師頗為郁悶也很困惑：“沒(méi)有麻醉科就不能實(shí)施麻醉術(shù)嗎？”

    診所沒(méi)有麻醉科，外請了一位老專(zhuān)家來(lái)做麻醉。衛生管理界一般會(huì )認為，沒(méi)有麻醉科，醫生做了麻醉，尤其是全麻或硬膜外麻醉，就是超范圍行醫，即屬于超出登記的診療科目范圍的診療活動(dòng)。

    這位麻醉科醫師想不明白的是：麻醉是一個(gè)大概念，其中包含著(zhù)很多種類(lèi)的麻醉技術(shù)與項目，是臨床各個(gè)科目下都廣泛使用的常見(jiàn)、通用技術(shù)手段。像人流術(shù)、胃鏡檢查、耳鼻喉科的檢查、口腔科的拔牙補牙等，都由各科醫師自行操作，并不會(huì )邀請麻醉科派麻醉醫師來(lái)操作。大多小型醫療機構如門(mén)診部、診所，也沒(méi)有麻醉科這個(gè)診療科目。在外科教材里有專(zhuān)章講麻醉，可見(jiàn)是作為外科醫師的必備技能之一。這說(shuō)明，麻醉并不是麻醉科、麻醉醫師的專(zhuān)有行為。只要沒(méi)有特別的專(zhuān)項準入規定，硬膜外麻醉（屬于椎管內麻醉的一種），就應與局部麻醉、表面麻醉等一樣，可以在各個(gè)科室實(shí)施。而且按衛生行政部門(mén)相關(guān)規定，醫療美容診所的基本標準里未把麻醉科和麻醉醫師作為必備條件，但又有哪一家醫療美容外科的診療行為不需要麻醉呢？

    類(lèi)似的困惑，也在口腔科存在。有的地方衛生監督執法人員甚至提出，沒(méi)有放射科和醫學(xué)影像專(zhuān)業(yè)醫師，口腔診所的口腔醫師就不可操作拍攝牙片，更不許判讀。這就涉及到口腔類(lèi)別執業(yè)醫師的業(yè)務(wù)范圍，究竟是否包含“拍攝并判讀牙片”這個(gè)技術(shù)動(dòng)作。其實(shí)，這是口腔類(lèi)別醫師的基本功，只要是限制在為自己接診的病人拍攝并判讀與使用，就應該可以。這與產(chǎn)科醫師利用超聲探測儀隨時(shí)探讀胎兒心跳數是一個(gè)道理。

    干康復就得放棄原專(zhuān)業(yè)

    上海市嘉定區南翔醫院  周海龍

    一家綜合醫院按照區域規劃擬開(kāi)設康復醫學(xué)科，但因人才緊缺未***到康復醫學(xué)人才，所以選擇自己培養。按照醫師執業(yè)有關(guān)規定，如醫師更改執業(yè)范圍需進(jìn)修兩年才予變更，于是醫院就派一骨科醫師到上級醫院進(jìn)修兩年。但該醫師在辦理執業(yè)變更時(shí)思想很矛盾，非常舍不得放棄原專(zhuān)業(yè)。執業(yè)變更后，該醫師就不能從事原專(zhuān)業(yè)了，非常可惜。從節約寶貴的醫療資源角度上說(shuō)，這也是一種浪費。如一名康復科病人患了該醫師原專(zhuān)業(yè)的疾病，該醫師明知是什么病，也有能力進(jìn)行診治，但也只有請其他醫師來(lái)會(huì )診，否則就是超范圍行醫了。

    隨著(zhù)中國老齡化社會(huì )問(wèn)題的日益突出，康復醫師遠遠不能滿(mǎn)足日益增長(cháng)的實(shí)際需求，而其他專(zhuān)業(yè)醫師改變執業(yè)范圍又面臨艱難選擇。我們期待，對緊缺專(zhuān)業(yè)醫師的執業(yè)范圍適當放開(kāi)，有條件地區允許雙執業(yè)，在確保醫療安全的基礎上又考慮到醫師和醫療機構的實(shí)際情況，做出符合實(shí)際、合情合理合法的法律規定。

    醫生不該受簽字之累

    航空總醫院婦產(chǎn)科  李成付  蔡貞玉

    2014年8月10日，湖南省湘潭縣婦幼保健院一名產(chǎn)婦做完剖宮產(chǎn)手術(shù)并產(chǎn)下一子后不幸死亡。當時(shí)，經(jīng)上級醫院會(huì )診，認同羊水栓塞的診斷，建議切除子宮。產(chǎn)婦的婆婆因要求生育二胎，故拒絕切子宮，多方動(dòng)員近兩小時(shí)，家屬才簽字，后切下子宮，但產(chǎn)婦終因搶救無(wú)效死亡。

    生命攸關(guān)之際，這個(gè)知情同意書(shū)耽誤了很多寶貴的時(shí)間，鮮活的生命轉瞬即逝，留下人間悲劇。其實(shí)，醫院是有權利強制性執行醫療措施挽救產(chǎn)婦生命的。況且在剖宮產(chǎn)過(guò)程中需要切除子宮是一個(gè)相關(guān)手術(shù)事件，知情同意書(shū)里已經(jīng)涵蓋了，可不必再簽字。

    知情同意書(shū)應該是一個(gè)系統、涵蓋各個(gè)方面、簡(jiǎn)潔、不超過(guò)一頁(yè)紙的醫療文書(shū)。想把所有的并發(fā)癥羅列進(jìn)去是不可能的。醫學(xué)還在不斷發(fā)展，很多藥物、很多手術(shù)的并發(fā)癥尚未完全搞清楚，因此應有兜底條款。過(guò)細羅列只會(huì )驅使病人及家屬更加害怕，也是對病人的不負責任。讓病人在短短5分鐘內簽下需要30分鐘都不能讀完、滿(mǎn)是醫學(xué)術(shù)語(yǔ)的知情同意書(shū)，在法律上會(huì )受到責疑。

    在最短時(shí)間內娩出胎兒是世界范圍公認的、最佳的挽救孕產(chǎn)婦生命的臨床舉措。我們的法律程序必須圍繞并服務(wù)于臨床實(shí)踐，而不是反過(guò)來(lái)的。“不傷害病人”是這里的核心所在。

    合法簽字人依次由患者本人、法定委托人、直系親屬、**裁決擔任。若有合并手術(shù)，如輸卵管結扎術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等，也同樣如此。只有孕產(chǎn)婦自己有權利簽字，一般認為家人是不能在沒(méi)有授權的情況下簽字的。特殊情況下，例如患者本人昏迷，家屬又找不到，可以由醫院負責人簽字手術(shù)。這種非患者本人的簽字，主管醫生還可以通過(guò)電話(huà)口頭知情同意，由證人如護士或其他產(chǎn)科/麻醉科醫生和主管醫生簽字 .

    明知他有病卻不能伸援手

    北京回龍觀(guān)醫院  王紹禮

    診室里，一位滿(mǎn)頭白發(fā)的老媽媽聲淚俱下地說(shuō)著(zhù)自己孩子的情況：大學(xué)畢業(yè)快兩年了，幾乎沒(méi)出過(guò)家門(mén)，在家里什么也不干，不與人交流，自稱(chēng)對面樓里好多人在監視他……老太太覺(jué)得孩子不對勁，曾說(shuō)服他看病，但一提這事他就火冒三丈，堅決不就診。無(wú)奈之下她求助于醫生。

    另一位30多歲的小伙子患有精神分裂癥，整天罵罵咧咧，懷揣***，經(jīng)常與鄰居發(fā)生口角。因為擔心他發(fā)病后會(huì )傷及無(wú)辜，鄰居多次向當地居委會(huì )、派出所反應，希望能安排他住院治療，得到的答復是居委會(huì )、派出所無(wú)權送他住院。

    以上兩個(gè)案例都涉及精神障礙患者的送、診、治問(wèn)題。關(guān)于精神障礙的診治，2013年5月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國精神衛生法》強調的核心原則是“自愿原則”,即“無(wú)傷害或危害，無(wú)非自愿”,其目的是充分尊重患者的就診和治療權利。患者在選擇就診地點(diǎn)和就診方式、接受醫學(xué)檢查和治療、進(jìn)行康復活動(dòng)的過(guò)程中，享有表達意愿和自主做出選擇的權利。

    然而重性精神障礙患者的一個(gè)最主要特點(diǎn)就是不承認有病、不愿住院。因此，實(shí)際操作過(guò)程中就出現了一些患者有病不能及時(shí)治療，進(jìn)而引發(fā)一系列其他問(wèn)題的現象。

    按照法律規定，第一個(gè)案例的醫院、醫生沒(méi)有權利到疑似精神障礙患者家中接其住院，第二個(gè)案例的居委會(huì )、派出所也不能送患者住院。這是因為：第一，醫生診療活動(dòng)的地點(diǎn)是醫院。第二，醫生必須明確就診者有精神障礙后，才能提出住院建議。第三，疑似精神障礙患者如果有監護人，合法的送診人只能是其監護人，沒(méi)有法律允許的情形別人不能代替。第四，法律規定非自愿住院只有兩種情形：一是已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為或者有傷害自身危險的，二是已經(jīng)發(fā)生傷害他人的行為或者有傷害他人的危險。前者需經(jīng)其監護人同意住院，后者**機關(guān)可以送其住院。

    現在的問(wèn)題是，案例1中作為監護人的母親有權利、也有意向送兒子住院，但沒(méi)有能力實(shí)施，又沒(méi)有達到必須由**機關(guān)送住院的嚴重程度，想借助于醫院、醫生，但醫院、醫生面對情與法不知如何是好。案例2的監護人根本就沒(méi)有讓患者住院的要求，同樣也沒(méi)有達到必須由**機關(guān)送診的嚴重程度。盡管不治可能會(huì )對其他人有潛在的危險，但當前狀態(tài)下沒(méi)有理由對其強制治療。

    精神衛生法強調的自愿原則、尊重患者合法權益，在兩個(gè)案例中都得到了體現，可是法律在強調精神障礙患者自由選擇權的同時(shí)，是不是要顧及一下其健康權的維護，有病得到及時(shí)治療？在維護患者合法權益的同時(shí)，能否平衡一下公眾的利益關(guān)系？

    作為醫生，我們不忍心看到一位需要治療的精神障礙患者，由于其不能作出正確的判斷而放棄治療，失去康復機會(huì )。

    我們也不能容忍因為我們已經(jīng)發(fā)現問(wèn)題卻不予以早期干預，從而出現沒(méi)事-小事-潛在危險-危險發(fā)生的怪圈。

    我們更不愿意看到一位精神障礙患者因為別人的歧視、恐懼而失去過(guò)正常健**活的權利。

    面對這些案例，我們該怎么做？

    有法不依醫生很受傷

    山東省日照市自由執業(yè)醫生  劉  剛

    我們工作在臨床第一線(xiàn)的醫生每天面臨很多困惑，最常見(jiàn)的是執業(yè)地點(diǎn)和超范圍行醫。另外，還有一個(gè)潛伏的**也不可忽視，就是藥物的副作用。

    雖然藥物出現副作用概率不是很高，屬于不可抗力，但一旦出現這個(gè)責任誰(shuí)來(lái)承擔？現今是醫生擔責。**和稀泥，即使你完全按照規定行醫，沒(méi)有任何責任也要承擔一定比例的賠償。因為在當今中國社會(huì )有法不依現象非常嚴重，老百姓也發(fā)現“鬧”最好使。甚至行業(yè)主管部門(mén)的領(lǐng)導怕事情鬧大了，也要你無(wú)原則地息事寧人，根本體現不出法制社會(huì )。這導致社會(huì )上盛行大鬧大得、小鬧小得、不鬧不得的丑惡現象。法律的判決依據是：是否屬于醫療事故，如果不屬于醫療事故，那么再請某機構斷定是否是醫療差錯。即使醫生沒(méi)有差錯，或者醫療差錯和醫療后果沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)，那么該機構也會(huì )和你商量，讓你承擔兩三成的責任，然后**再判決。