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    對于ICU中的危重病人而言，保證其熱量需求一直被認為是診療過(guò)程中的“金科玉律”。在腸內營(yíng)養難以滿(mǎn)足要求的情況下，何時(shí)開(kāi)始補充腸外營(yíng)養尚存在爭議，歐美指南也各有不同。本期NEJM公布了依照不同的指南，早或晚期開(kāi)始腸外營(yíng)養對患者預后的不同影響。

    目前，針對危重病人的腸外營(yíng)養應用指南大多以專(zhuān)家意見(jiàn)為依據，缺乏足夠的循證醫學(xué)證據。歐洲指南建議：收入ICU的患者如果腸內營(yíng)養無(wú)法滿(mǎn)足需求，則2天內應開(kāi)始使用腸外營(yíng)養。但與之相反，美國和加拿大的指南則建議盡早開(kāi)始腸內營(yíng)養，而對尚未達到營(yíng)養不良標準的患者而言，第1周內即使出現熱量攝入不足也暫不使用腸外營(yíng)養補充熱量。

    俗話(huà)說(shuō)，不怕不識貨，就怕貨比貨。在不同的指南指導下患者的治療效果必定存在差異，那么歐美指南之間的差異究竟會(huì )如何體現在患者預后上呢？?jì)煞N不同的指導意見(jiàn)究竟孰高孰低？

    研究者們比較了ICU患者中，開(kāi)始使用腸外營(yíng)養的時(shí)間對患者預后的影響。試驗中，兩組患者都在入住ICU后盡早開(kāi)始了腸內營(yíng)養以提供熱量。不同的是，“早期組”的2312名患者在進(jìn)入ICU后48小時(shí)內（根據歐洲指南）即開(kāi)始使用腸外營(yíng)養，而“晚期組”2328名患者在第8天才開(kāi)始使用（根據北美指南）。

    結果讓美國人很開(kāi)心：晚期組病人相對在ICU待的時(shí)間更短，出院時(shí)間也更早。并且在患者出院時(shí)，晚期組在功能狀態(tài)等方面毫不遜色于早期組。在ICU住院過(guò)程中，兩組的死亡率與出院90天后的存活率也無(wú)顯著(zhù)差異。此外，在住院期間，晚期組的ICU感染率較低，膽汁淤積發(fā)生率較低，機械通氣時(shí)間相對較短；并且醫療花費相對要少1110歐元（約1萬(wàn)元人民幣）。

    恐怕不必多言，此項研究結果是多么地“突破性”。也許它將改寫(xiě)歐洲指南，從而使得更多的病患從“更為科學(xué)合理的診療過(guò)程”中獲益。

    當然，任何實(shí)驗設計都或多或少存在瑕疵，該項實(shí)驗在設計上也受到一定的客觀(guān)限制（例如腸外營(yíng)養中某些物質(zhì)配方等）。但整體而言，其結論是十分明確的，歐美不同指南對于患者的預后差異顯著(zhù)。然而即使是在如此顯著(zhù)的差異之下，真正在臨床上實(shí)施起來(lái)恐怕仍存在不少阻力與抵抗。

    實(shí)際上，腸內營(yíng)養的優(yōu)勢一直是大家所公認的。相對腸外營(yíng)養來(lái)說(shuō)，它的副作用較少，并且患者經(jīng)濟負擔也較輕。但對于危重患者而言，光用腸內營(yíng)養其熱量往往難以達標，因此還需要腸外營(yíng)養予以補充支持。目前市場(chǎng)上大量的腸外營(yíng)養合劑已經(jīng)非常普及，它們應用方便，完全能夠滿(mǎn)足患者的熱量需求。因此，部分臨床大夫就對腸外營(yíng)養過(guò)分依賴(lài)，被數字上的營(yíng)養和能量“達標”所迷惑，而忽視了腸外營(yíng)養的副作用（肝損害、膽汁淤積、感染等）。

    臨床過(guò)程中，大夫們對于營(yíng)養不良總是“十分”敏感，而對由營(yíng)養不良所導致的各類(lèi)后果也總是防之又防，生怕因此延緩康復。在醫院ICU中，危重患者往往食欲較差，甚至有厭食等情況的發(fā)生；部分患者由于病情的影響，亦難以正常飲食。 在這樣的情況下，盡管人工營(yíng)養支持是否能夠改善預后尚不明朗，醫生們仍然更愿意做出“穩妥”的選擇：盡早通過(guò)腸外營(yíng)養補充熱量以達到熱量需求標準。

    毫無(wú)疑問(wèn)，正是由于該研究結果同“危重病人盡早達到營(yíng)養指標有助于改善預后”的金科玉律相左，該文勢必要受到無(wú)數的挑戰，尤其是目前歐洲指南擁護者們的奮力反擊。但無(wú)論如何它已經(jīng)向我們揭示了舊觀(guān)點(diǎn)可能存在的謬誤，應當引起醫療工作者（尤其是ICU等頻繁使用腸外營(yíng)養的醫務(wù)人員）的思考和重視。