通報！多家知名三甲醫院被查
2022-11-17 17:54
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來(lái)源：賽柏藍
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 未來(lái)的醫保監管將朝著(zhù)智能化、專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展。
未來(lái)的醫保監管將朝著(zhù)智能化、專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展。近日，國家醫療保障局曝光了10起定點(diǎn)醫療機構違法違規的典型案例，涉及重復收費、超標準收費、分解項目收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目和藥品耗材進(jìn)銷(xiāo)存不符等違法違規行為。1、天津市北辰區天津安捷醫院有限公司，涉511596.55元，罰款340909.22元；2、江蘇省揚州五臺山醫院，涉2356896.16元；3、安徽省六安市霍山縣醫院，涉1530344.06元，違約金1408257.22元；4、江西省撫州市黎川縣人民醫院，涉1100003.29元，罰款1100003.29元；5、廣西壯族自治區南寧市馬山縣人民醫院，涉1111927.98元；6、海南省海口市婦幼保健院，涉2178461.50元；7、四川省遂寧市射洪市中醫院，涉3762110.71元，違約金11286332.13元；8、貴州省黔東南州人民醫院，涉3408100元，違約金89400元；9、云南省紅河州元陽(yáng)縣人民醫院，涉1049205.59元，罰款1049205.59元；根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條，定點(diǎn)醫藥機構通過(guò)下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。此次國家醫保局曝光的案例中，最高罰款金額已超千萬(wàn)，由此可見(jiàn)國家對于保障醫保基金安全的重視程度。此外，管理條例明確指出，對于騙取醫療保障基金支出的定點(diǎn)醫藥機構，除了罰款，還將視情節嚴重程度暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議；有執業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格。近日，國家醫保局在答復關(guān)于“加強醫保基金監管”的相關(guān)建議時(shí)明確指出，將不斷完善醫保基金監管體制機制，繼續加大醫保基金監管力度，特別是對定點(diǎn)醫療機構超越底線(xiàn)的欺詐騙保行為緊盯不放、從嚴重處。今年5月，國家醫保局發(fā)布了《2022年度醫療保障基金飛行檢查工作方案》，通知明確要求對定點(diǎn)醫療機構的血液透析、骨科、心內科高值醫用耗材等領(lǐng)域進(jìn)行檢查。除了血液透析治療、高值醫用耗材這類(lèi)騙保集中區域，今年的飛檢范圍還包括基金使用內部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫用耗材購銷(xiāo)存管理情況，和分解住院、掛床住院、違反診療規范、違規收費（包括違規收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用）、串換項目、違規采購線(xiàn)下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。據國家醫保局統計數據，截至2021年，國家醫保飛檢已進(jìn)行了160余次，這還不包括省內組織進(jìn)行的飛檢組次。《2021年全國醫療保障事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，過(guò)去三年，通過(guò)醫保飛檢，共查出涉嫌違法違規資金高達33.3億元。值得注意的是，今年的飛檢行動(dòng)加強了數據分析。結合檢查重點(diǎn)，飛檢提前提取指定范圍內醫保結算數據、醫院HIS系統數據等，開(kāi)展前期篩查分析。每個(gè)飛檢組中，特別包含約7名由第三方機構選派醫療、醫藥、財務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)人員，負責數據篩查分析等工作。早在2021年的國家飛檢中，就已經(jīng)出現了數據篩查的身影。陜西、寧夏等14省份醫保部門(mén)在國家飛檢結束后，對國家飛檢組已提取疑點(diǎn)數據但未實(shí)施現場(chǎng)檢查的醫療機構進(jìn)行了延伸核查，追回違法違規使用醫保基金3714萬(wàn)元。業(yè)內人士表示，未來(lái)的醫保監管將朝著(zhù)智能化、專(zhuān)業(yè)化方向發(fā)展。2022年5月，國家醫保局宣布，全國統一的醫保信息平臺全面建成，在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設兵團全域上線(xiàn)，為13.6億參保人提供醫保服務(wù)。全國統一的醫保信息平臺建立后，將實(shí)現大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監管，能夠有效遏制虛開(kāi)費用單據、過(guò)度診療等欺詐騙保行為。可以預見(jiàn)，隨著(zhù)醫保監管的不斷深入，后期醫保基金的使用必將更加規范。醫保飛檢雖然是查醫院，但是與醫藥產(chǎn)業(yè)息息相關(guān)。國家組織藥品集采以來(lái)，在國采和省采的倒逼下，很多藥品的價(jià)格都有明顯下降，但是線(xiàn)下采購相比于線(xiàn)上，仍然在給醫院帶來(lái)利潤空間，線(xiàn)下采購時(shí)，部分灰色收入仍然存在。在本輪全國范圍的飛檢中，違規采購線(xiàn)下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品均在檢查的范圍內。不難看出，通過(guò)飛檢可以倒逼藥企在進(jìn)院和推廣環(huán)節更加規范，并且對于帶金銷(xiāo)售等不合規行為也有相當的擠壓作用。從短期來(lái)看，目前趨于嚴格的監管制度或許讓部分藥企感受到了“陣痛”，但隨著(zhù)醫保監管系統建設的持續完善，企業(yè)違法成本不斷增大，醫藥行業(yè)的競爭將越發(fā)公平。并且從某種意義來(lái)說(shuō)，嚴格的基金監管是為了更有效率地使用。例如，近日多地發(fā)布了關(guān)于“開(kāi)展醫保基金直接與醫藥企業(yè)結算”的通知，這意味著(zhù)飽受詬病的“拖欠貨款”頑疾或將被徹底破除，進(jìn)而大大減低企業(yè)運營(yíng)成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。醫保基金監管趨嚴是對合規藥企的保護，唯有規范生產(chǎn)，保障質(zhì)量，方可持續發(fā)展。版權歸原作者所有，如有違規、侵權請聯(lián)系我們
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