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    五、小兒腹瀉的診斷和鑒別診斷

    根據發(fā)病季節、病史（包括喂養史和流行病學(xué)資料）、臨床表現和大便性狀可以作出臨床診斷。必須判定有無(wú)脫水（程度和性質(zhì)）、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。注意尋找病因，從臨床診斷和治療需要考慮，可先根據大便常規有無(wú)白細胞將腹瀉分為兩組：

    （一）大便無(wú)或偶見(jiàn)少量白細胞者

    為侵襲性細菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細菌、寄生蟲(chóng)等腸道內、外感染或喂養不當）引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀，應與下列疾病鑒別。

    1.“生理性腹瀉”多見(jiàn)于6個(gè)月以?xún)葖雰海庥^(guān)虛胖，常有濕疹，生后不久即出現腹瀉，

    除大便次數增多外，無(wú)其它癥狀，食欲好，不影響生長(cháng)發(fā)育。近年來(lái)發(fā)現此類(lèi)腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類(lèi)型，添加輔食后，大便即逐漸轉為正常。

    2.導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖—半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過(guò)敏性腹瀉等，可根據各病特點(diǎn)進(jìn)行糞便酸度、還原糖試驗等檢查方法加以鑒別。

    （二）大便有較多的白細胞者

    表明結腸和回腸末端有侵襲性炎癥病變，常由各種侵襲性細菌感染所致，僅憑臨床表現難以區別，必要時(shí)應進(jìn)行大便細菌培養，細菌血清型和毒性檢測，尚需與下列疾病鑒別。

    1.細菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養有志賀痢疾桿菌生長(cháng)可確診。

    2.壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸隙增寬，腸壁積氣等。

    六、小兒腹瀉的治療

    原則為：調整飲食，預防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療重點(diǎn)各有側重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染，遷延及慢性腹瀉則應注意腸道菌群失調問(wèn)題及飲食療法問(wèn)題。治療不當往往會(huì )得到事倍功半或適得其反的結果。

    （一）急性腹瀉的治療

    1.飲食療法  腹瀉時(shí)進(jìn)食和吸收減少，而腸粘膜損傷的恢復，發(fā)熱時(shí)代謝旺盛，侵襲性腸炎丟失蛋白等因素使得營(yíng)養需要量增加，如限制飲食過(guò)嚴或禁食過(guò)久常造成營(yíng)養不良，并發(fā)酸中毒，以致病情遷延不愈影響生長(cháng)發(fā)育。故應強調繼續飲食，滿(mǎn)足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時(shí)間，應根據疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習慣進(jìn)行合理調整。以母乳喂養的嬰兒繼續哺乳，暫停輔食；人工喂養兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其它代乳晶，由米湯、粥、面條等逐漸過(guò)渡到正常飲食。有嚴重嘔吐者可暫時(shí)-禁食4-6小時(shí)（不禁水），待好轉后繼續喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對**可暫停乳類(lèi)喂養，改為豆制代乳品，或發(fā)酵奶，或去乳糖配方奶粉以減輕腹瀉，縮短病程。腹瀉停止后逐漸恢復營(yíng)養豐富的飲食，并每日加餐一次，共2周。

    2.糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

    （1）口服補液：ORS可用于腹瀉時(shí)預防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水口服液量約50~80ml／kg，中度脫水約80—100ml／kg，于8—12小時(shí)內將累積損失量補足。脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋按病情需要隨意口服。因ORS為2／3張液，故新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全等患兒不宜采用口服補液。

    （2）靜脈補液：適用于中度以上脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒。輸用溶液的成分、量和滴注持續時(shí)間必須根據不同的脫水程度和性質(zhì)決定，同時(shí)要注意個(gè)體化，結合年齡、營(yíng)養狀況、自身調節功能而靈活掌握。
    1）第1天補液：
    ①總量：包括補充累積損失量、繼續損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120mi／kg、中度脫水約為120～150ml／kg、重度脫水約為150—180ml／kg，對少數營(yíng)養不良，肺炎、心、腎功能不全的患兒尚應根據具體病情分別作較詳細的計算。
    ②溶液種類(lèi)：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應根據脫水性質(zhì)（等滲性、低滲性、高滲性）分別選用，一般等滲性脫水用1／2張含鈉液、低滲性脫水用2／3張含鈉液、高滲性脫水用1／3含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理。
    ③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續損失的量和速度，對重度脫水有明顯周?chē)h(huán)障礙者應先快速擴容，20ml／kg等滲含鈉液，30—60分鐘內快速輸入。累積損失量（扣除擴容液量）一般在8～12小時(shí)內補完，約每小時(shí)8—10ml／kg。脫水糾正后，補充繼續損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12—16小時(shí)內補完，約每小時(shí)5ml／kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補液量或改為口服補液。
    ④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒即可糾正。也可根據臨床癥狀結合血氣測定結果，另加堿性液糾正。對重度酸中毒可用1.4％碳酸氫鈉擴容，兼有擴充血容量及糾正酸中毒的作用。
    ⑤糾正低鉀：有尿或來(lái)院前6小時(shí)內有尿即應及時(shí)補鉀；濃度不應超過(guò)0.3％；每日靜脈補鉀時(shí)間，不應少于8小時(shí)；切忌將鉀鹽靜脈推入，否則導致高鉀血癥，危及生命。細胞內的鉀濃度恢復正常要有一個(gè)過(guò)程，因此糾正低鉀血癥需要有一定時(shí)間，一般靜脈補鉀要持續4～6天。能口服時(shí)可改為口服補充。
    ⑥糾正低鈣、 低鎂：出現低鈣癥狀時(shí)可用10％葡萄糖酸鈣（每次1～2ml／kg，最大量≤lOml）加葡萄糖稀釋后靜注。低鎂者用25％硫酸鎂按每次0.1mg／kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日3～4次， 癥狀緩解后停用。
    2）第二天及以后的補液：經(jīng)第一天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補充繼續損失量（防止發(fā)生新的累積損失）和生理需要量，繼續補鉀，供給熱量。一般可改為口服補液。若腹瀉仍頻繁或口服量不足者，仍需靜脈補液。補液量需根據吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量，用1／3～1／5張含鈉液補充。繼續損失量是按“丟多少補多少”“隨時(shí)丟隨時(shí)補”的原則，用1／2～1／3張含鈉溶液補充。將這兩部分相加于12～24小時(shí)內均勻靜滴。仍要注意繼續補鉀和糾正酸中毒的問(wèn)題。

    3.藥物治療

    （1）控制感染
    ①水樣便腹瀉患者（約占70％）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素，應合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護劑。如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒（免疫功能低下）應選用抗生素治療。
    ②粘液、膿血便患者（約占30％）多為侵襲性細菌感染，應根據臨床特點(diǎn)，針對病原經(jīng)驗性選用抗菌藥物，再根據大便細菌培養和藥敏試驗結果進(jìn)行調整。大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒沙門(mén)菌所致感染常選用慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、紅霉素、氯霉素、頭孢霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、呋喃唑酮、復方新諾明等。金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎、真菌性腸炎應立即停用原使用的抗生素，根據癥狀可選用萬(wàn)古霉素、新青霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌藥物治療。嬰幼兒選用氨基糖甙類(lèi)及其它副作用較為明顯的抗生素時(shí)應慎重。

    （2）微生態(tài)療法：有助于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，抑制病原菌定植和侵襲，控制腹瀉。常用雙岐桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌、需氧芽胞桿菌、臘樣芽胞桿菌制劑。

    （3）腸粘膜保護劑：能吸附病原體和毒素，維持腸細胞的吸收和分泌功能，與腸道粘液糖蛋白相互作用可增強其屏障功能，阻止病原微生物的攻擊，如蒙脫石粉。

    （4）避免用止瀉劑：如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動(dòng)力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時(shí)是很危險的。

    （二）遷延性和慢性腹瀉治療

    因遷延性、慢性腹瀉常伴有營(yíng)養不良和其它并發(fā)癥，病情較為復雜，必須采取綜合治療措施。
    1.積極尋找引起病程遷延的原因，針對病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗生素，避免頑固的腸道菌群失調。
    2.預防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
    3.營(yíng)養治療
    此類(lèi)病兒多有營(yíng)養障礙，繼續喂養對促進(jìn)疾病恢復，如腸粘膜損傷的修復、 胰腺功能的恢復、微絨毛上皮細胞雙糖酶的產(chǎn)生等，是必要的治療措施，禁食對機體有害。
    （1）繼續母乳喂養。
    （2）人工喂養兒應調整飲食，<6個(gè)月嬰幼兒用牛奶加等量米湯或水稀釋?zhuān)蛴冒l(fā)酵奶 （即酸奶），也可用奶—谷類(lèi)混合物，每天喂6次，以保證足夠熱卡。大于6個(gè)月的嬰兒可用已習慣的平常飲食，如選用加有少量熟植物油、蔬菜、魚(yú)末或肉末的稠粥、面條等，由少到多，由稀到稠。
    （3）雙糖不耐受患兒由于有不同程度的原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏，食用含雙糖（包括蔗糖、乳糖、麥芽糖）的飲食可使腹瀉加重，其中以乳糖不耐受最多見(jiàn)，治療宜采用去雙糖飲食，可采用豆漿（每100毫升鮮豆漿加5～10克葡萄糖）、酸奶、或去乳糖配方奶粉。
    （4）過(guò)敏性腹瀉：這患兒在應用無(wú)雙糖飲食后腹瀉仍不改善時(shí)，需考慮對蛋白質(zhì)過(guò)敏（如對牛奶或大豆蛋白過(guò)敏）的可能性，應改用其它飲食。
    （5）要素飲食：是腸粘膜受損傷患兒最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三酯、多種維生素和微量元素組合而成。即使在嚴重粘膜損害和胰消化酶、膽鹽缺乏情況下仍能吸收與耐受，應用時(shí)的濃度和量視患兒臨床狀態(tài)而定。
    （6）靜脈營(yíng)養：少數嚴重病兒不能耐受口服營(yíng)養物質(zhì)者，可采用靜脈高營(yíng)養。推薦方案為：脂肪乳劑每日2～3g／kg，復方氨基酸每日2—2.5g／kg，葡萄糖每日12—15g／kg，電解質(zhì)及多種微量元素適量，液體每日120～150ml／kg，熱卡每日50～90cal／kg。通過(guò)外周靜脈輸入，好轉后改為口服。
    4.藥物治療
    （1）抗生素：僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據藥物敏感試驗選用。
    （2）補充微量元素和維生素：如鋅、鐵、煙酸、維生素A、B12、B，、C和葉酸等，有助于腸粘膜的修復。
    （3）應用微生態(tài)調節劑和腸粘膜保護劑。
    5.中醫辨證論治有良好療效，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

    七、小兒腹瀉的預防

    1.合理喂養，提倡母乳喂養，及時(shí)添加輔助食品，每次限一種，逐步增加，適時(shí)斷奶。人工喂養者應根據具體情況選擇合適的代乳品。
    2.對于生理性腹瀉的嬰兒應避免不適當的藥物治療、或者由于小兒便次多而懷疑其消化能力，而不按時(shí)添加輔食。
    3.養成良好的衛生習慣，注意乳晶的保存和奶具、食具、便器、玩具和設備的定期消毒。
    4.氣候變化時(shí)，避免過(guò)熱或受涼，居室要通風(fēng)。
    5.感染性腹瀉患兒，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒沙門(mén)菌、輪狀病毒腸炎的傳染性強，集體機構如有流行，應積極治療患者，做好消毒隔離工作，防止交叉感染。
    6.避免長(cháng)期濫用廣譜抗生素，對于因敗血癥、肺炎等腸道外感染必須使用抗生素，特別是廣譜抗生素的嬰幼兒，即使無(wú)消化道癥狀時(shí)亦應加用微生態(tài)制劑，以防止難治性腸道菌群失調所致的腹瀉。
    7.輪狀病毒腸炎流行甚廣，接種疫苗為理想的預防方法，口服疫苗已見(jiàn)諸報道，保護率在80％以上，但持久性尚待研究。