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    新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了低危患者（孤立性房顫、年齡＜65歲）或存在禁忌征，所有房顫患者及均應行抗栓治療以預防血栓栓塞并發(fā)癥（Ⅰ，A）。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險獲益比（Ⅰ，A）。CHADS2積分簡(jiǎn)單、易記，推薦用其對非瓣膜房顫進(jìn)行初始卒中風(fēng)險評估（Ⅰ，A）。更為細致全面的卒中風(fēng)險評估（如CHADS2為0~1分），推薦用基于危險因素的方法進(jìn)行評價(jià)，考慮到患者的“主要”和“臨床相關(guān)的非主要卒中危險因素” （Ⅰ，A）。無(wú)危險因素的患者（年齡＜65歲的孤立性房顫，無(wú)任何危險因素），可不進(jìn)行任何抗栓治療，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。
    新指南指出，房顫患者開(kāi)始抗凝治療之前應進(jìn)行出血風(fēng)險評估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險積分（表2），包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、出血史、INR波動(dòng)、老年（如年齡＞65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類(lèi)抗炎藥）或嗜酒，評價(jià)房顫患者出血風(fēng)險，積分≥3分時(shí)提示“高危”，出血高危患者無(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并在開(kāi)始抗栓治療之后定期復查。對于非瓣膜性房顫患者，權衡低INR時(shí)卒中風(fēng)險和高INR時(shí)出血風(fēng)險，新指南仍推薦控制INR2~3。
 
     新指南同時(shí)也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時(shí)，不同患者和同一患者不同時(shí)間INR波動(dòng)較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅60%~65%的時(shí)間內INR控制在2~3，而在真實(shí)世界中，這一數字可能低于50%，在我國則更低。若INR達到治療范圍的時(shí)間低于60%，有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示INR在1.5~2.0時(shí)，卒中風(fēng)險升高兩倍，故不建議INR＜2.0。需要指出的是，由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國者。                                                
   房顫隨訪(fǎng)
    新指南強調，除了基線(xiàn)評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪(fǎng)尤為重要。隨訪(fǎng)中應注意以下內容：（1）卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等），尤其應注意是否已具備抗凝指征。（2）目前是否應該抗凝，是否有新出現的卒中危險因素，或存在抗凝必要如血栓栓塞低危患者復律后應給予低分子肝素抗凝。（3）治療后患者癥狀是否改善，若無(wú)改善，是否需更換治療方案。（4）是否出現促心律失常的征象或風(fēng)險，若出現，是否需要調整藥物劑量或更換治療方案。（5）在服用AAD的情況下，陣發(fā)性房顫是否已進(jìn)展為持續性/永久性房顫，是否需要更換治療方案。（6）室率控制的療效如何，靜息狀態(tài)和體力活動(dòng)時(shí)的目標心律是否實(shí)現。
   藥物治療以緩解癥狀為首要目標心律控制松弛有度
    既往指南建議嚴格的心律控制策略，即靜息時(shí)心律控制在60~80次/分，而中度體力活動(dòng)時(shí)控制在90~115次/分。基于近期公布的RACE Ⅱ研究，新指南建議，對于無(wú)嚴重的快速心律相關(guān)癥狀者，采用寬松的心律控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動(dòng)時(shí)若心律過(guò)快需行運動(dòng)試驗及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和***等；上述藥物無(wú)效時(shí)，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動(dòng)時(shí)的心律，可應用于反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心律控制。