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    第二十三條　手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫師和術(shù)者簽名等。

    第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫學(xué)文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng )操作和監測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫師簽名并填寫(xiě)日期。

    第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。

    第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學(xué)文書(shū)。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱(chēng)、目的、可能出現的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫師簽名等。

    第二十七條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書(shū)。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

    第二十八條　醫囑是指醫師在醫療活動(dòng)中下達的醫學(xué)指令。醫囑單分為長(cháng)期醫囑單和臨時(shí)醫囑單。

    長(cháng)期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(cháng)期醫囑內容、停止日期和時(shí)間、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名。臨時(shí)醫囑單內容包括醫囑時(shí)間、臨時(shí)醫囑內容、醫師簽名、執行時(shí)間、執行護士簽名等。

   醫囑內容及起始、停止時(shí)間應當由醫師書(shū)寫(xiě)。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個(gè)內容，并注明下達時(shí)間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時(shí)，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

    一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時(shí)，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實(shí)補記醫囑。

    第二十九條　輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者***等。

    第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫(xiě)為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

    第四章 打印病歷內容及要求

    第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時(shí)打印，由相應醫務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

    第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

    第三十三條 打印病歷編輯過(guò)程中應當按照權限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

    第五章 其他

    第三十四條 住院病案首頁(yè)按照《衛計委關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛醫發(fā)〔2001〕286號）的規定書(shū)寫(xiě)。

    第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》（1994年衛計委令第35號）有關(guān)規定執行。

    第三十六條　中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

    第三十七條 電子病歷基本規范由衛計委另行制定。

    第三十八條　本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》（衛醫發(fā)〔2002〕190號）同時(shí)廢止。