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夜間急診打***話(huà)請急會(huì )診，我幾分鐘趕到急診，發(fā)現正在處理一患者，患者頭痛、惡心、反射噴射性嘔吐、肢體偏癱，頭CT考慮是腦出血，急診醫生是我師弟，我馬上建議給予甘露醇快速靜點(diǎn)，師弟似乎有點(diǎn)發(fā)懵。

收入院之后，師弟問(wèn)我，師哥，那個(gè)急性腦出血的患者不是24小時(shí)內不能使用甘露醇嗎？我說(shuō)，你得看患者情況，這個(gè)患者反射嘔吐、頭痛，BP：180/100mmhg，說(shuō)明他腦顱壓很高，這個(gè)時(shí)候就需要進(jìn)行脫水降顱壓了。臨床上我們常常遇到這樣的困惑，就是急性腦出血的患者24小時(shí)該不該進(jìn)行脫水了？

圖片來(lái)源：123RF

腦出血的生理機制，常見(jiàn)的病因是高血壓合并動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤，或者示其他的血管畸形等，血腫的形成壓迫腦組織的微循環(huán)，進(jìn)一步造成腦組織的缺血與水腫，所以早期不適于用降壓藥物，特別是活動(dòng)性出血的期間，脫水是很危險的操作。高血壓腦出血的常見(jiàn)臨床癥狀有的患者常常表現發(fā)病前鼻出血。而動(dòng)脈瘤和血管畸形往往只是頭痛，常規頭CT平掃很難發(fā)現，常常要借助于CTA、DSA。

因此腦出血發(fā)病后，控制血腫進(jìn)一步發(fā)展、控制顱內高壓顯得格外的重要。甘露醇是應用廣泛的脫水降顱壓藥物，其降低顱內壓的機制可能是使水腫
的腦組織滲透性脫水,增加腦脊液的吸收,或增加血流動(dòng)力學(xué)和因灌注改變引起血管收縮,減少腦血流量^[1-2] ,而且還有清除自由基、抑制神經(jīng)膜的氧化,延緩生物膜破壞的作用。而患者無(wú)顱內高壓癥狀，6小時(shí)內使用甘露醇或者24小時(shí)內使用甘露醇，臨床上看，會(huì )較大可能加重血腫的擴大。

以前我們經(jīng)常在懷疑患者是急性腦卒中的情況下，無(wú)論是腦出血或者腦梗塞，常常首選20%的甘露醇快速靜滴，這是很大的失誤。

建議：

如果患者24小時(shí)患者出現顱內高壓，也就是患者出現惡心、嘔吐、視盤(pán)水腫的時(shí)候，快速靜滴20%甘露醇，病情平穩，可以靜滴甘油果糖。當然這種治療是在排除腦疝的情況下。而且在靜點(diǎn)還要評估患者心肺功能。如果未出現顱內高壓，建議不首選甘露醇，臨床上對癥治療：臥床、降壓（降壓到150/90mmhg）、吸氧、止血、控制腦水腫、降低顱內壓、改善腦缺氧、保護腦細胞。

參考文獻：

[1] Muizelar J, Weie P, Kontos HA, et al. Mannitol causes compensatory cerebral vasoconstriction and vasodilation in

response to blood viscosity changes[J]. J Neurosurgery, 1983;13 （9）：822 -826.

[2] 陸兵勛、路得利、寧群. 不同劑量甘露醇對急性腦血管病患者體液滲透壓的影響[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 1999；12（3）：149 -151.