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  3月5日，在第十二屆全國人民代表大會(huì )第五次會(huì )議上，***總理**作**工作報告時(shí)表示：

  全面啟動(dòng)多種形式的醫療聯(lián)合體建設試點(diǎn)，三級公立醫院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，建立促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫。分級診療試點(diǎn)和家庭簽約服務(wù)擴大到85%以上地市。

  總理再次強調了要以醫聯(lián)體為載體推進(jìn)分級診療建設，引導優(yōu)質(zhì)醫療資源有效下沉，提升基層醫療水平，完善醫療服務(wù)體系。近兩年，據不完全統計，目前全國已有400多家各種形式的醫聯(lián)體，呈現遍地開(kāi)花的局面。

  但是，通過(guò)醫聯(lián)體建設推動(dòng)分級診療的落地，還要邁過(guò)幾道坎？且聽(tīng)聽(tīng)代表、委員們怎么說(shuō)。

  問(wèn)題頗多，醫聯(lián)體建設不易冒進(jìn)

  各代表委員熱議，以醫聯(lián)體推進(jìn)分級診療，還需要從大型醫院、基層醫院和全科醫生三個(gè)層面上實(shí)現突破。

  1. 大型醫院缺動(dòng)力

  全國政協(xié)委員霍勇認為，目前的醫療體制下，門(mén)診仍然是大型公立醫院的主要收入，它們缺乏下沉醫療資源的動(dòng)力。另外，從提供醫療服務(wù)的能力來(lái)講，大醫院遠遠高于基層醫院。在這種情況下，醫聯(lián)體建設可能會(huì )加重大醫院的“虹吸”效應。這種“虹吸”效應，既包括從基層“虹吸”患者，還包括“虹吸”基層特別是縣級醫院的醫生。

  2. 基層醫院缺資源

  全國人大代表蔣忠仆認為，現在醫聯(lián)體的建設缺乏整體規劃，發(fā)展極不平衡。而且，許多醫聯(lián)體建設的最終目的并非是為提高基層醫療衛生服務(wù)能力，只是為了擴大病人來(lái)源。這為將要開(kāi)展的分級醫療和互聯(lián)網(wǎng)大數據醫療，埋下了嚴重隱患。

  “基層醫療是衛生服務(wù)的網(wǎng)底，事關(guān)全面小康社會(huì )的建成。”全國政協(xié)委員、遼寧何氏醫學(xué)院院長(cháng)何偉說(shuō)，患者對家門(mén)口的基層醫療機構“不信任”，一是因為其缺少好醫生，二是缺乏優(yōu)質(zhì)醫療設備。

  3. 全科醫生缺口大

  全國政協(xié)委員、農工**常委**在接受健康界采訪(fǎng)時(shí)表示，在近400萬(wàn)醫生隊伍中，全科醫生只有18萬(wàn)人左右，占醫生總人數不到5%，“發(fā)達國家一般都在50%”。張中華人民共和國成立指出，我國每年畢業(yè)的全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生達40萬(wàn)左右，但大多由于全科醫生職業(yè)發(fā)展路徑不明晰，收入、學(xué)科地位以及社會(huì )認可度低等原因而流失。

  全國政協(xié)委員、農工**常委、寧夏區委會(huì )主委戴秀英也提出，由于全科醫生制度建設推進(jìn)緩慢，全科醫生的津貼、養老、繼續教育及權益保護問(wèn)題缺乏相關(guān)配套政策。寧夏鄉鎮衛生院的全科醫生約有1/3流失，往往是培養一個(gè)，調走一個(gè)，崗位缺人現象非常普遍。醫療業(yè)務(wù)萎縮，醫療服務(wù)水平下降，嚴重制約鄉鎮衛生院的發(fā)展，“小病不出鄉、大病不出縣”的新醫改就醫格局難以形成，農民群眾看病還是一窩蜂往大醫院跑。

  探索在途，頂層設計須明晰

  基于以上問(wèn)題，醫界各代表委員們對癥下藥、把脈開(kāi)方，助力醫聯(lián)體的科學(xué)發(fā)展和分級診療的切實(shí)推進(jìn)。

  1. 疾病細分類(lèi)，探索醫聯(lián)體內部分配機制。

  全國政協(xié)委員、唐山市人民醫院院長(cháng)胡萬(wàn)寧表示，“大醫院能不能分下去、基層醫院能不能接得住，是分級診療要解決的兩大問(wèn)題。”因此，胡萬(wàn)寧建議，分級診療要對疾病進(jìn)行細致分類(lèi)，譬如急病就近治，慢性病根據輕重緩急給出不同的醫療指導。

  霍勇也認為，目前醫聯(lián)體內上下轉診的專(zhuān)業(yè)規范還不明確，比如哪些患者應該留在基層，哪些患者需要送到大醫院，都還不好界定；轉診過(guò)程中的付費機制也還在探索中。因此，霍勇建議，構建醫聯(lián)體，首先需要制定專(zhuān)業(yè)的轉診指南。

  全國人大代表蔣忠仆也提出，需積極探索醫聯(lián)體建設的有效形式、醫聯(lián)體內部運行機制、醫聯(lián)體管理的工作制度。特別是要探索醫聯(lián)體的績(jì)效分配機制，對醫聯(lián)體取得的效益在各成員間進(jìn)行合理分配，充分調動(dòng)各成員單位的積極性，實(shí)現醫聯(lián)體可持續發(fā)展。

  香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強提出“3-3-3原則”，即30%的遠程會(huì )診病例交給基層來(lái)做，30%的病例上轉到大醫院，還有30%的病例由大醫院醫生下到基層帶領(lǐng)基層醫務(wù)人員做，這樣既能保證上下級醫院共同的利益，又能對基層起到帶教、幫扶的作用。

  2. 改革醫保支付方式，讓上級醫院“舍得放”。

  全國政協(xié)委員吳明認為，僅靠不同級別醫療機構醫保報銷(xiāo)比例的差別化來(lái)引導患者到基層就診的作用非常有限。對很多患者來(lái)說(shuō)，即便基層醫療機構的報銷(xiāo)比例比大醫院高，患者還是會(huì )選擇去大醫院看病，但醫保支付方式的改革直接影響醫院和醫生的行為。

  吳明表示，以各級醫院都能診治的普通病為例，可以對三甲醫院和一級醫院采用相同的支付標準，甚至三甲醫院更低些，那么治療成本更高的三甲醫院就會(huì )感到不劃算，從而促使大醫院多診治疑難重癥病人。

  因此，吳明表示，推進(jìn)以病種為主的醫保支付方式改革，可以從根本上改變公立醫院依靠“做大蛋糕”獲利的運行模式；轉為在保證醫療質(zhì)量的前提下、通過(guò)成本控制獲利。這樣一來(lái)，大醫院就會(huì )有動(dòng)力下轉病人。

  3. 改革人事和培養制度，讓全科醫生“留得住”。

  全國政協(xié)副秘書(shū)長(cháng)何維表示，要一手抓深化醫學(xué)教育改革，加快全科醫生培養；一手抓全科醫生人事政策與制度改革，提高全科醫生從業(yè)的吸引力。

  全國政協(xié)常委、湖北省政協(xié)副主席田玉科建議，從培養方法上來(lái)講，采取定向培養。選取部分醫學(xué)院校的本科生或大專(zhuān)生，送入三級綜合醫院培訓1-2年，再回到所在的地區開(kāi)展全科醫生的工作。從人事制度來(lái)講，全科醫生的培養可借鑒鄉村醫生培養方式（公務(wù)員待遇），縣招鄉用，鄉招村用，讓他們能無(wú)后顧之憂(yōu)，安心工作。

  與此同時(shí)，全國政協(xié)委員馮丹龍、霍勇、戴秀英等人，也都呼吁應積極探索符合中國國情的全科醫生培養制度和人事制度。

  總之，正如國家衛生計生委副主任、黨組成員，中央保健委員會(huì )副主任曾益新所說(shuō)的那樣，要“讓醫學(xué)院的畢業(yè)生愿意到基層去，才能讓全科醫生真正發(fā)揮‘健康守門(mén)人’的作用。”

  4. 借力互聯(lián)網(wǎng)+，讓基層醫院“接得住”。

  胡萬(wàn)寧建議，要通過(guò)互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò )平臺打破醫院間的信息孤島，醫聯(lián)體的上級醫院可以看到下級醫院的病歷和病人資料，反之亦然，為會(huì )診與雙向轉診提供保障。

  全國政協(xié)委員、浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬邵逸夫醫院院長(cháng)蔡秀軍，也同樣重視借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)推進(jìn)分級診療。“在100位患者中，一家縣級醫院明確知道能夠留在當地治療的有30位患者，明確需要轉到上級醫院治療的有30位患者，其余40位患者則是醫院既想讓其留下來(lái)治療，又怕在當地處理不了病情的。”也就是說(shuō)，基層醫院對于大約40%患者的診治，需要得到上級醫院的指導，如果全部由上級醫院的醫生到現場(chǎng)診療并不現實(shí)，“這就需要充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的力量”。

  湖北省醫改辦主任、省衛生計生委黨組書(shū)記張晉也表示，應加快建設覆蓋各級各類(lèi)醫療衛生機構的遠程醫療系統，利用互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)，城市醫院加強對基層的技術(shù)指導，推動(dòng)健康聯(lián)合體內檢查檢驗結果互認，使群眾在基層能夠享受到城市大醫院、大醫生的服務(wù)；完善互聯(lián)網(wǎng)+分級診療智能轉診系統，聯(lián)通各級各類(lèi)醫療衛生機構信息系統和醫保系統，聯(lián)合體內大型醫療機構通過(guò)預留專(zhuān)家號、床位、開(kāi)辟綠色通道等，讓群眾快捷轉診、方便結算，使城鄉居民逐步認可、參與和支持分級診療。

  總的來(lái)說(shuō)，今后一段時(shí)間，如何制定合理的醫聯(lián)體內部分配機制、改革全科醫生的人事和培養制度、完善醫保支付政策等，都是以醫聯(lián)體為載體，切實(shí)推進(jìn)分級診療落地必須邁過(guò)的坎。