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    頭面部燒傷多發(fā)而常見(jiàn)，部位特殊，燒傷具有其特點(diǎn)：
    （1）頭面部組織疏松，血運豐富，傷后腫脹顯著(zhù)，并發(fā)休克機會(huì )多。
    （2）深度創(chuàng )面焦痂無(wú)伸展性，水腫向內擴張，易引起呼吸道梗阻，阻礙頸靜脈回流易誘發(fā)腦水腫。
    （3）深度創(chuàng )面愈合后易引起面部畸形，嚴重者容貌損毀。
    （4）創(chuàng )面焦痂分離早，愈合快。
    （5）眼耳鼻口咽器官合并燒傷，相應功能形態(tài)受損，分泌物易致創(chuàng )面污染而感染。
    （6）頭皮顱骨燒傷可致禿發(fā)或腦外露。
    然而關(guān)于頭面部嚴重燒傷的概念尚無(wú)明確定義，筆者查閱了近10年來(lái)的相關(guān)文獻資料，根據接診臨床病例體會(huì )提出頭面部嚴重燒傷范疇，供同道參考。所謂頭面部嚴重燒傷是指主要由熱力（火焰、熱液）、酸、堿、電（弧）所致的頜面部下界以上范圍損傷，創(chuàng )面深度達真皮層以下或合并呼吸道損傷、五官燒傷、頸部燒傷。

    就我國燒傷患者收治情況看，嚴重大面積燒傷發(fā)生率下降，較小面積的燒傷所占比例相對增大，對中小面積特殊部位燒傷的早期處理與預防畸形的要求更高。頭面部燒傷在燒傷部位分布中占有很大比例，年齡構成上以小兒和老年人為主[1]。頭面部燒傷的原因多種多樣，吳赤蓬等[2]分析研究顯示，患者火焰燒傷和電擊傷所占比例明顯高于非頭面部燒傷患者，烹飪和火災所占比例也較高，主要發(fā)生在日常家庭生活和工作當中。在小兒（0～6歲）主要以生活中熱液燙傷為多，偶爾也有不慎墜入火爐中燒傷事件發(fā)生。老年人和婦女比較容易發(fā)生嚴重頭面部燒傷，多為家庭生活中被熱液燒傷，而成年男性被火焰燒傷和電擊傷的概率較大。了解不同的致傷原因燒傷類(lèi)型對于檢查診斷時(shí)創(chuàng )面損傷情況判斷，制訂治療方案有一定指導意義。由于頭面部嚴重燒傷早期病情嚴重，變化多、危險大、治療處理問(wèn)題復雜，在創(chuàng )面治愈后還會(huì )出現容貌異常，整形治療難度大、要求高、影響結局因素多，雖經(jīng)數次手術(shù)結果仍難令人滿(mǎn)意。頭面部嚴重燒傷給患者造成巨大的肉體痛苦、持續的精神創(chuàng )傷和沉重的經(jīng)濟負擔[3]。因此研究嚴重頭面部燒傷救治技術(shù)，努力提高頭面部嚴重燒傷救治水平，有著(zhù)重要的臨床意義。

    一、冷療及補液

    現場(chǎng)急救頭面部燒傷冷療應以冰水或冷水濕敷。國外有制式冷療敷料，但目前國內尚沒(méi)有成品，在現場(chǎng)急救時(shí)燒傷創(chuàng )面保護，合并傷正確處理，鎮靜止痛抗感染和早期輸液的準確應用均顯重要，它會(huì )影響到后續院內治療的效果。從現場(chǎng)急救到轉送進(jìn)入燒傷專(zhuān)科醫院科內這一過(guò)程當中，正確的補液方法顯得十分重要，常有輸注液體過(guò)快過(guò)多情況發(fā)生，在小兒更是多見(jiàn)，防止輸液過(guò)快過(guò)多造成腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。準確實(shí)時(shí)記錄已經(jīng)輸進(jìn)傷員體內的液體性質(zhì)和量，為后續救治輸液提供完整參考資料。全身總體燒傷面積在10%以上者即要首先建立靜脈輸液通路，必要時(shí)雙路輸液，輸入膠體液、晶體液和葡萄糖液。其中膠體液首選血漿，其次可選血漿代用品，如706代血漿、右旋糖酐70等，不主張早期輸注白蛋白液，因為在燒傷早期組織滲出期，白蛋白隨滲出液漏入組織間，不但起不到增加血漿膠體滲透壓維持有效循環(huán)血容量的目的，反而稽留于組織間使滲出液增多，影響回吸收。靜脈輸液最適宜時(shí)間是燒傷后4～6 h開(kāi)始，8 h左右補入全天量的60%，這是因為頭面部燒傷后4～6 h即明顯腫脹，24～36 h達高峰，48 h水腫回吸收，5～6 d逐漸消腫。小兒頭面部所占的體表面積大，腫脹嚴重并發(fā)癥多，病情發(fā)展快，在治療上相對比成人困難，處理上應該與成人區別對待。小兒頭面部燒傷面積>5%時(shí)應分別計算頭面部創(chuàng )面休克期丟失量，并進(jìn)行輸液抗休克。傷后48 h內每1%頭面部燒傷面積每千克體重輸入膠晶液體總量（6.05±1.98）ml，安全可靠[4]。眾所周知小兒各個(gè)器官發(fā)育不完善，對體液丟失的耐受性較成年人差，并且頭面部所占體表面積比例大，頭面部組織疏松，血運豐富，滲出水腫較其他部位顯著(zhù)，更易發(fā)生休克，所以小兒燒傷后休克更強調及早補液，及早入院。無(wú)論是兒童還是成年人，液體治療要求確保個(gè)體化。

    二、頭部創(chuàng )面處理

    頭皮燒傷早期處理重點(diǎn)在于清創(chuàng )徹底，保持創(chuàng )面清潔。根據創(chuàng )面深度選用不同外用藥物，采用創(chuàng )面單純涂覆燒傷藥膏的暴露療法，或者使用1～2層凡士林紗布覆蓋的半暴露療法，創(chuàng )面愈合能力強，一般淺Ⅱ度創(chuàng )面1～2周，深Ⅱ度創(chuàng )面2～3周愈合。燒傷后3～5 d需全面查看頭皮燒傷區，注意淺Ⅱ度燒傷表皮下和深Ⅱ度燒傷毛發(fā)間痂下有無(wú)積膿，若發(fā)現有積膿存在，就必須堅持每日用0.1%新潔爾滅溶液等其他無(wú)刺激消毒液洗頭1～2次，并濕敷引流，去除膿痂，防止感染。應當注意的是愈合后的創(chuàng )面仍需經(jīng)常剃凈頭發(fā)，保持清潔，避免多發(fā)性毛囊炎的反復發(fā)作。頭皮軟組織Ⅲ度燒傷創(chuàng )面不宜早期切痂，必定損傷皮膚附屬器，而頭皮Ⅲ度燒傷深及顱骨者，處理起來(lái)難度增大，需有計劃有步驟地安排治療措施[5-6]。裸露的顱骨常有燒傷存在，顱骨燒傷較淺時(shí)其外觀(guān)表現無(wú)光澤，色蒼白，質(zhì)粗糙，如果顱骨呈褐色或干燥發(fā)黑則為深入板障內板壞死表現。以往對于較小面積（占1/4）顱骨裸露采用頭皮下埋置擴張器，利用擴張后頭皮皮瓣覆蓋顱骨，缺點(diǎn)是軟組織皮膚擴張術(shù)感染并發(fā)癥增加。對于較大面積（占1/3以上）顱骨裸露，采用顱骨鉆孔，在板障或者板障肉芽組織上植皮，其缺點(diǎn)是愈合后經(jīng)常破潰形成慢性潰瘍，對此類(lèi)顱骨全層燒傷或者顱骨毀損形成全層缺損者，則視缺損面積大小、創(chuàng )面感染程度、技術(shù)及設備條件選用鄰近皮瓣或吻合血管的游離皮瓣或肌皮瓣覆蓋，若有顱骨缺損再行二期代用品顱骨修補成形，如無(wú)顱骨缺損則死骨可以起支架功能并逐漸吸收，新生骨逐漸形成替代。在處理外板裸露區位于靜脈竇區顱骨燒傷時(shí)，尤應防止靜脈竇損傷，造成大出血和空氣栓塞等嚴重后果。另外嚴格防止創(chuàng )面感染，杜絕形成顱骨骨髓炎、硬膜外膿腫或者顱內感染，至關(guān)重要[7]。小兒顱骨燒傷影響顱骨生長(cháng)發(fā)育，成為后期整形的難題，需要進(jìn)一步探索處理辦法。

    三、面部創(chuàng )面處理

    面部血運豐富，皮膚附屬器較多，愈合能力強，淺Ⅱ度及部分較淺的深Ⅱ度創(chuàng )面經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療多能愈合，不留瘢痕。在處理面部創(chuàng )面時(shí)不僅要求創(chuàng )面修復，而且要注意維護五官功能及最大限度防止容貌毀損，由于創(chuàng )面易污染，其處理的重點(diǎn)在于清潔創(chuàng )面，防止感染，促進(jìn)愈合。面部創(chuàng )面采用暴露療法，或半露療法均適合，不宜包扎。對于深度創(chuàng )面的處理各個(gè)醫療單位方法不盡相同，其中Ⅲ度創(chuàng )面均給予手術(shù)處理[8]，手術(shù)時(shí)機的把握有兩種觀(guān)點(diǎn)，有學(xué)者主張早期切痂，于傷后7～10 d水腫消退焦痂未溶解肉芽層形成時(shí)行切痂植皮術(shù)，具有分界清，出血少，感染輕，植皮成活率高，愈合后瘢痕畸形少見(jiàn)的優(yōu)點(diǎn)[7]。也有學(xué)者主張較晚些時(shí)候進(jìn)行，于傷后2周左右去除焦痂，創(chuàng )面移植自體皮片[9]。有時(shí)患者就診時(shí)間過(guò)遲，錯過(guò)上述時(shí)機，也可在3～4周時(shí)將肉芽創(chuàng )面刮除，松解瘢痕及早植皮。創(chuàng )面植皮的方法基本一致，大多采用自體中厚皮分區大片植皮法，少數采用全面整張植皮法，皮膚之間縫接嚴密，間隔數針縫及創(chuàng )面基底1針，利于加強皮片固定。植皮術(shù)的包扎甚為重要，手術(shù)后五官護理和管飼流食都應加強落實(shí)。嚴重的面部毀損性燒傷，必須采用皮瓣轉移來(lái)修復，甚至使用帶襯里的皮瓣，這種手術(shù)難度大，技術(shù)和客觀(guān)條件要求高，很難在基層普及。小兒面部Ⅲ度創(chuàng )面的手術(shù)時(shí)機宜晚至2～3周進(jìn)行，手術(shù)前的一段時(shí)間可采用保痂治療[10]。面部深Ⅱ度燒傷因其解剖特點(diǎn)處理上較為特殊，面部由于皮下組織疏松，血管神經(jīng)豐富，骨性突出的部位較多，手術(shù)削痂深淺程度難以掌握，植皮后容貌影響嚴重，磨痂術(shù)更為適合，具有許多優(yōu)點(diǎn)，這種方法解決了最難的問(wèn)題，即手術(shù)處理創(chuàng )面的深淺度易掌握，而且愈合快，療程短，是一種治療面部深Ⅱ度燒傷創(chuàng )面的理想方法，簡(jiǎn)便易行宜于推廣[11]。

    四、面部器官處理

    頭面部分布著(zhù)眼耳鼻口重要器官，常同時(shí)被燒傷，與頭面部燒傷創(chuàng )面處理有著(zhù)共性，但也具有各自的特殊性，必須為燒傷外科醫師掌握，在處理面部器官燒傷時(shí)，有時(shí)需要得到專(zhuān)科醫師的幫助，使每一個(gè)傷員得到及時(shí)最佳的處置，成了提高救治水平不可缺少的環(huán)節。例如眼球燒傷、鼻腔燒傷、耳道燒傷、咽喉燒傷等都需要借助各專(zhuān)科的技術(shù)手段儀器處理。而眼瞼燒傷、外鼻燒傷、耳郭燒傷都可與面部創(chuàng )面燒傷同時(shí)給予處理[12-13]。在處理眼瞼燒傷行切痂植皮時(shí)，采用短期暫時(shí)縫閉上下眼瞼緣，有效防止所植皮片回縮致閉眼困難。處理耳郭燒傷及早徹底切除壞死軟骨，切口敞開(kāi)引流，每日換藥，是遏止化膿性耳軟骨炎進(jìn)展的關(guān)鍵。這些都是行之有效的好方法。

    五、并發(fā)癥的防止

    1. 腦水腫：在處理頭面部燒傷患者時(shí)要有防止腦水腫的針對性措施，及時(shí)行頸部焦痂切開(kāi)減張，適當限制飲水，氣管切開(kāi)吸痰供氧，注意勿過(guò)快過(guò)多輸液，及時(shí)足量補充膠液體，防止腎功能衰竭，都是防止腦水腫的必要方法。提高對腦水腫發(fā)生的警惕性，及時(shí)發(fā)現并處理，應用脫水藥、利尿藥，腎功能衰竭者必要時(shí)給予多巴胺等擴血管藥[14]，需要時(shí)行血液透析治療。

    2. 呼吸道梗阻：嚴重頭面部燒傷經(jīng)常發(fā)生急性呼吸道梗阻，成為頭面部燒傷的嚴重的危險性關(guān)鍵因素，使治療難度大大增加。對于呼吸道梗阻的處理，要做到早預防、早發(fā)現、早處理。頸部焦痂要在未發(fā)生呼吸困難和PaO2下降之前施行焦痂切開(kāi)減壓，常要同時(shí)考慮氣管切開(kāi)。早期氣管切開(kāi)術(shù)在吸入性損傷救治上有重要意義，已得到普遍認同，而且對早期施行氣管切開(kāi)術(shù)的時(shí)機和手術(shù)方法也有相同認識，即在傷后12 h內施術(shù)較晚期施術(shù)并發(fā)癥少，正規氣管切開(kāi)術(shù)比發(fā)生頸部顯著(zhù)水腫或呼吸困難PaO2降低時(shí)急診氣管切開(kāi)術(shù)存活率高[15-16]，但是氣管切開(kāi)術(shù)的指征尚無(wú)統一標準。有學(xué)者主張對于小兒口腔重度燒傷和12歲以下頭面部Ⅱ度以上燒傷患兒，無(wú)論有無(wú)呼吸道燒傷及呼吸困難，均應及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)，理由是兒童氣管軟骨環(huán)較軟，極易受頸部腫脹壓迫而變形，迅速發(fā)生窒息死亡[17]。這對于小兒來(lái)說(shuō)切開(kāi)指征似乎過(guò)寬，氣管切開(kāi)術(shù)必定是一種創(chuàng )傷性治療，又存在一定并發(fā)癥，對此觀(guān)點(diǎn)應持慎重態(tài)度。

    六、酸、堿燒傷及電擊傷處理特點(diǎn)

    頭面部酸、堿燒傷較為常見(jiàn)。高濃度酸作用于皮膚使角質(zhì)層蛋白凝固壞死，造成的創(chuàng )面界限清楚，形狀不規則，腫脹較輕，干燥無(wú)水皰。形成的皮革樣痂皮淺深不一，顏色也隨不同酸燒傷而不同。由于酸燒傷后迅速形成一層薄膜，創(chuàng )面干燥，痂下很少有感染，毀容嚴重。酸燒傷后立即用水沖洗為重要的急救措施。創(chuàng )面宜暴露療法，深度燒傷爭取早期切痂植皮，但要應用全厚或中厚皮片來(lái)修復面部創(chuàng )面[18]。堿作用于皮膚使局部細胞脫水，堿離子與組織蛋白形成堿-變性蛋白復合物，使脂肪皂化產(chǎn)熱，深部組織繼續損傷，而且堿-變性蛋白復合物可溶性使堿離子進(jìn)一步向深層組織穿透，因此堿燒傷比酸燒傷嚴重。強堿燒傷的創(chuàng )面呈黏滑或肥皂樣變化。其處理在早期仍是用大量清水沖洗創(chuàng )面，時(shí)間要足夠長(cháng)，創(chuàng )面暴露，程度深者爭取盡早切痂植皮。頭面部電燒傷常造成軟組織全層燒毀，且深達顱骨，造成顱骨壞死，有時(shí)腦膜及腦實(shí)質(zhì)亦可受累，處理不當易形成嚴重的顱內感染。頭皮燒傷的處理方法與一般熱力燒傷相同，顱骨燒傷比一般燒傷嚴重，其處理上有一定難度，傳統的治療方法顯現出不足之處。目前對早期入院患者以及入院雖晚死骨尚未分離，感染輕微者，根據創(chuàng )面大小設計局部頭皮皮瓣或吻合血管的游離皮瓣、肌皮瓣或大網(wǎng)膜修復創(chuàng )傷覆蓋顱骨。僅顱骨外板淺層損傷，可使用血循環(huán)良好的組織瓣覆蓋，死骨逐漸吸收，新生骨逐漸修復。血循環(huán)良好的皮瓣修復覆蓋即使顱骨全層壞死，也不至于形成顱骨缺損。對顱骨全層燒毀壞死者切勿將顱骨全層切除，硬腦膜壞死者更勿將硬腦膜切除，因為這種組織雖然壞死失活，但其連續性較為完整，仍然能對腦組織起到保護作用，否則可以發(fā)生腦實(shí)質(zhì)疝出或形成腦脊液漏、顱內感染，出現更為棘手的問(wèn)題。

    七、后期康復與重返社會(huì )心理支持

    燒傷治療概念的理解應該包括早期救治和后期康復兩部分，康復治療在不斷向前擴展，逐漸成為燒傷急性期治療的組成部分之一[19]。在燒傷深度創(chuàng )面治療過(guò)程中，必須防止瘢痕增生和矯正畸形，最大限度地改善外觀(guān)及功能，使患者重返社會(huì )。康復是燒傷治療中的一個(gè)重要內容。燒傷康復治療和后期整形要解決的主要問(wèn)題是對瘢痕增生、瘢痕畸形以及瘢痕攣縮的處理，不僅改善功能，改變外觀(guān)，還要為生活自理，社會(huì )交往，恢復工作創(chuàng )造條件。功能康復為首位，其次是容貌康復和心理康復，都成為影響患者重返社會(huì )能力的基礎因素。目前五官康復治療方法雖然較多，但是總的效果并不滿(mǎn)意，很難滿(mǎn)足患者對容貌恢復美的要求，需要加強研究。深入研究燒傷增生性瘢痕的形成機制為臨床防止瘢痕增生提供理論依據，是基礎研究者的艱巨任務(wù)。目前，臨床上對于燒傷后功能康復仍然采用的是預防為主的綜合療法，其中加壓療法、功能訓練和硅橡膠應用已被長(cháng)期證明有效，對于嚴重瘢痕畸形攣縮患者還得借助整形手術(shù)給予解決，因此不斷地鉆研整形外科學(xué)技術(shù)成為燒傷科醫師必須具備的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)。頭面部嚴重燒傷改變了人的容貌形象，給患者的身心健康帶來(lái)較大影響，女性和年輕患者（<30歲）自覺(jué)身體形象差，滿(mǎn)意度低，影響患者的自尊水平，產(chǎn)生悲觀(guān)消極情緒[20]。另外，各種燒傷殘酷而又令人恐怖的場(chǎng)景，使患者經(jīng)受難以忍受的痛苦折磨，頻繁的創(chuàng )面換藥，多次手術(shù)治療的刺激，重復體驗創(chuàng )傷經(jīng)歷必然會(huì )引起精神上的強烈反應，出現恐怖癥狀，社會(huì )角色的定位與恐怖癥也有密切關(guān)系[21]。因此在頭面部嚴重燒傷的整個(gè)系統治療過(guò)程中要注意到燒傷恐怖癥的治療，以及加強重返社會(huì )的心理支持，使患者早日康復重塑自我，提高其生存質(zhì)量。

    綜上所述，頭面部嚴重燒傷具有不同于身體其他部位燒傷的特點(diǎn)，常常是病情重，危險大，問(wèn)題多，早期治療難度大，后期康復要求高，許多年來(lái)燒傷醫務(wù)人員辛勤工作積累了許多寶貴經(jīng)驗，探索出了許多好的治療方法，但是就頭面部嚴重燒傷的療效，還是不能令人滿(mǎn)意，整體治療水平還有待提高[22-23]。對于進(jìn)一步提高頭面部嚴重燒傷救治效果，筆者建議：
    （1）加強安全用火教育，改進(jìn)廚房條件，改變不良生活習慣，增加勞動(dòng)安全保護措施，防止發(fā)生嚴重的頭面部燒傷。
    （2）縣鄉級和社區基層醫療單位配置燒傷專(zhuān)科醫師和設備，加強急診醫務(wù)人員燒傷專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓，使患者能在短時(shí)間得到高水平專(zhuān)業(yè)處置。
    （3）大力推廣先進(jìn)的治療方法，鞏固有效的傳統治療方法，深入燒傷病理和瘢痕機制的基礎研究，促進(jìn)整體救治水平提高。
    （4）在整個(gè)治療中，重視燒傷恐怖癥的處理和重返社會(huì )的心理支持，提高生存質(zhì)量。（中華臨床醫師雜志2012年9月6卷18期 田鈞，胡曉龍，胡大海）