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    【治療方案及原則】

    治療的目的是：①治療活動(dòng)性病變；②盡快消除感染；③最大限度地保留腎功能或腎組織。

    藥物治療不僅使一些早期的腎結核病變獲得痊愈，而且可使不少患者免于手術(shù)治療或縮小了手術(shù)范圍。腎結核的手術(shù)，無(wú)論哪一種，都要以藥物治療作為基礎，但是藥物治療尚不能代替手術(shù)治療。而對一些有手術(shù)指征的病例，目前仍然需要采取藥物與手術(shù)的綜合治療，以達到縮短療程，提高療效目的。

    1.一般治療腎結核患者應予充分的營(yíng)養和休息，但并不主張完全臥床休息，可以做些戶(hù)外活動(dòng)，以不感勞累為度。因此，除手術(shù)治療者需住院外，一般均可在門(mén)診治療和觀(guān)察。

    2.藥物治療藥物治療的基本條件為病腎功能尚好和尿液引流元梗阻。其適應癥為：①臨床前期腎結核；②單側或雙側腎結核屬小病灶者；③身體其他部位有活動(dòng)性結核暫不宜手術(shù)者；④雙側或獨腎結核，或晚期不宜手術(shù)者；⑤患者同時(shí)患有其他嚴重疾病暫不宜手術(shù)者；⑥配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應用。

    抗結核藥物種類(lèi)很多，常用藥物如表2-1所示：

    表2-1  藥物劑量、用法及主要毒副作用

    每日療法                  間歇療法法

    藥  名        成人（g）       兒童         成人（g）       主要毒副反應

                 ＜50kg  ≥50kg （mg/kg）＜50kg  ≥50kg

    異煙肼      0.3    0.3       10～15       0.5     0.6     肝毒性、末梢神經(jīng)炎

    鏈霉素      0.75   0.75     20～30      0.75    0.75    聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙、過(guò)敏反應

    利福平      0.45   0.6      10～20       0.6     0.6     肝毒性、胃腸反應、過(guò)敏反應

    乙胺丁醇    0.75   1.0         -            1.0     1.0     視力障礙、視野縮小

    吡嗪酰胺    1.5    1.5       30～40     1.5     2.0     肝毒性、胃腸反應、痛風(fēng)樣關(guān)節炎

    選用上述藥物時(shí)，必須堅持早期、足量、聯(lián)合、全程和規律用藥五項基本原則，才能獲得最佳的療效。

    藥物治療的具體方案：

    （1）不含利福平方案：異煙肼+鏈霉素+對氨基水楊酸鈉。

    （2）含利福平和乙胺丁醇方案有：異煙肼+利福平+乙胺丁醇；異煙肼+鏈霉素+利福平；異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇或異煙肼+利福平+吡嗪酰胺。

    藥物療程最少半年，但對于已接受腎移植并用免疫抑制藥的患者療程要至少1年。接受透析治療的患者則應在每次透析后立即給藥。急性膀胱炎或輸尿管炎時(shí)，在用抗結核藥的同時(shí)可加用激素，以減少瘢痕和攣縮形成。婦女用藥期間應避免懷孕，已懷孕的應盡量終止，以免藥物對胎兒產(chǎn)生不利的影響。

    衛計委疾病控制司所編的《中國結核病防止規劃實(shí)施工作指南》中對肺結核病的化學(xué)療法中推薦用隔日療法，對泌尿、生殖系結核患者可參考此療法。

    初治方案

    強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。

    繼續期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計90次。

    復治方案

    強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素及乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。

    繼續期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。全療程共計120次。

    用藥期間的觀(guān)察隨訪(fǎng)十分重要，每3個(gè)月進(jìn)行一次尿常規、尿結核菌培養和靜脈造影檢查，注意過(guò)敏反應、肝功能和腎功能的變化。

    腎結核藥物治療停藥標準：①全身情況已明顯改善，血沉、體溫正常；②排尿刺激癥狀完全消失；③反復多次尿液常規檢查正常；④尿濃縮法查抗酸桿菌，長(cháng)期多次檢查皆屬陰性；⑤X線(xiàn)泌尿系造影檢查病灶穩定或已愈合；⑥尿液培養或動(dòng)物接種亦陰性；⑦全身檢查無(wú)其他結核病灶。

    3.手術(shù)治療手術(shù)治療的病例在手術(shù)前后均需配合藥物治療。腎切除前需用藥物治療1個(gè)月，至少2周以上；保留腎組織的手術(shù)，如腎病灶清除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎并發(fā)癥的修復手術(shù)、輸尿管梗阻的整形術(shù)、腸膀胱擴大術(shù)及膀胱瘺修復術(shù)等，術(shù)前需用藥物治療3～6個(gè)月。有急需情況時(shí)，方能例外處理。術(shù)后應繼續藥物治療半年以上。

    （1）腎切除術(shù)：適用于一側腎結核已遭廣泛破壞或已無(wú)功能，而對側腎功能正常的病例。雙側腎結核一側廣泛破壞另側病變輕微，足以代償時(shí)，可將重病側腎切除。鈣化無(wú)功能腎應切除。同時(shí)合并腎腫瘤者也應行腎切除術(shù)。

    輸尿管殘端的處理，在進(jìn)行患腎切除時(shí)，輸尿管切除的長(cháng)度需視輸尿管的病變程度及范圍而定。為徹底去除輸尿管結核病灶，防止殘留病灶重新發(fā)病，輸尿管切除的水平應越低越好。

    1）輸尿管病變范圍廣泛而嚴重，如輸尿管粗大，管壁甚厚，腔內有干酪樣組織，則應在腎切除的同時(shí)一并將輸尿管全部切除，直至膀胱人口處。

    2）對于階段病變且管口尚未閉鎖的患者，在腎切除時(shí)將輸尿管于最低水平切除，要切除有階段病變的輸尿管。

    3）輸尿管病變不嚴重，術(shù)后不會(huì )重新致病，則作常規部分切除即可。為防止輸尿管殘端存在的結核組織，污染切口影響腎臟切口的愈合，竇道形成，術(shù)中應用石炭酸燒灼殘端，再以酒精中和，生理鹽水清潔，絲線(xiàn)結扎，用后腹膜脂肪組織覆蓋包埋殘端，使殘端與腎切口隔開(kāi)，以減少對腎臟切口的影響。

    （2）腎部分切除術(shù)：適用于腎結核病灶局限在一極或雙腎盂之一，經(jīng)藥物治療效果不良或病變擴大者。手術(shù)原則包括：結扎病變部位的動(dòng)脈，切除病變腎組織，仔細縫扎切緣斷面的血管，用可吸收線(xiàn)縫合開(kāi)放的腎盞或腎盂，創(chuàng )面用腎包膜、腎周脂肪或大網(wǎng)膜覆蓋。

    （3）腎病灶清除術(shù)：是藥物治療的補充治療手段，既可以最大限度保留腎組織，又能使藥物治療發(fā)揮最大作用，適用于閉合性的結核性膿腫，與腎不相通，有無(wú)鈣化者均可手術(shù)。手術(shù)去除膿腫頂部，除盡干酪壞死組織和有結核病變的腎組織，局部放入鏈霉素，術(shù)后傷口引流3～4日。此手術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全、出血少。在孤立腎而有結核性膿腫時(shí)，切開(kāi)空洞減壓和病灶清除可使受壓周?chē)M織恢復功能。空洞與腎盂相通者易形成尿瘺。有可能也在熒光屏觀(guān)察下或超聲指導下穿刺排膿，代替病灶清除術(shù)。

    （4）腎盂、輸尿管狹窄整形術(shù)：藥物治療的輔助手術(shù)。結核病灶引流不暢可影響藥物治療效果，而藥物治療又可以使病灶纖維愈合而加重梗阻。

    腎盂輸尿管交界處狹窄的處理：可通過(guò)膀胱鏡或輸尿管鏡置入雙J形導管，留置至少2～6個(gè)月，如上述方法不能成功也可行超聲檢查或X線(xiàn)引導的經(jīng)皮腎穿刺擴張和置管引流，也可行開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行狹窄部位的成形，同時(shí)置入雙J形導管。

    輸尿管中段狹窄的處理：可通過(guò)膀胱鏡或輸尿管鏡置人雙J形導管，如上述方法不能成功則可行輸尿管鏡內切開(kāi)或開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)狹窄段置入雙J形導管，由于再狹窄發(fā)生率較高，術(shù)后在1年內每3個(gè)月復查IVU一次。也可行狹窄段切除，輸尿管端端吻合術(shù)，置人雙J形導管。

    輸尿管下段狹窄的處理：在抗結核藥物治療的初期則應嚴密觀(guān)察，每周進(jìn)行IVU檢查，如狹窄進(jìn)展，可在抗結核藥物治療的同時(shí)，加用激素，并每周進(jìn)行IVU檢查，如無(wú)效可行輸尿管膀胱再吻合術(shù)。術(shù)中應注意抗反流機制的建立。如輸尿管的長(cháng)度有限，可行膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)。

    對腎盂、輸尿管狹窄，有條件時(shí)可行經(jīng)輸尿管鏡氣囊擴張，由F5擴張至F8，每?jì)芍?次，以后改為1～2個(gè)月一次，直到穩定。

    4.一側腎結核、對側腎積水的治療  腎結核對側腎積水須對腎結核、對側腎積水和膀胱結核三者進(jìn)行治療，在藥物治療下切除結核側的病腎、解除積水側的梗阻和爭取恢復膀胱功能。治療的核心是如何保存和恢復已有積水的腎臟功能。

    （1）腎結核的治療：一般都需在抗結核藥的配合下施行腎切除術(shù)。

    （2）腎積水的治療：其治療方式?jīng)Q定于引起積水的原因。治療時(shí)最關(guān)鍵的問(wèn)題是膀胱有無(wú)攣縮。如膀胱無(wú)攣縮，梗阻的原因是輸尿管口狹窄或輸尿管下段狹窄，則治療較為簡(jiǎn)單，療效也較好。方法同上。腎結核和腎積水治療的先后問(wèn)題，取決于腎積水和腎功能損害的程度及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎功能較好，應在抗結核藥物的配合下先行患腎切除術(shù)，使患者情況進(jìn)一步改善后再治療腎積水。如腎積水嚴重，腎功能很差，或繼發(fā)感染時(shí)，則應在抗結核藥物的配合下先行積水側腎造瘺術(shù)，待患者腎功能有所恢復，一般情況好轉后，再行結核腎切除。

    （3）結核性膀胱攣縮：膀胱攣縮的治療常須手術(shù)。

    1）腸道膀胱擴大術(shù)：如尿道無(wú)狹窄，無(wú)腹膜結核病史，應采用乙狀結腸或回腸膀胱擴大術(shù)。遠期隨訪(fǎng)，效果良好，術(shù)前應行鋇灌腸以排除同時(shí)存在的結腸的病變。

    2）尿流改道術(shù)：常用輸尿管皮膚造口術(shù)和腎造口術(shù)，以前者居多。適用腎積水梗阻嚴重、腎功能不全或已發(fā)生無(wú)尿時(shí)。輸尿管皮膚造口術(shù)常用于全身情況差，攣縮膀胱不適于手術(shù)治療。腎造口術(shù)多為暫時(shí)性的，待切除結核腎、攣縮膀胱可行腸道膀胱擴大術(shù)。

    （4）結核性膀胱自發(fā)性破裂：結核性膀胱自發(fā)破裂患者手術(shù)治療的早晚對預后有決定性意義，因此，在休克糾正后應及早施行手術(shù)，修補膀胱穿孔，并作膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后配合全身抗結核治療。以后再根據腎結核的病變作進(jìn)一步治療。