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    治愈Ⅲ度90%以上特大面積燒傷雖有報道但例數不多。1966年上海首例報道成功，1973年北京積水潭醫院搶救成功Ⅲ度燒傷面積達94%的患兒。Ⅲ度燒傷>90%，傷情重，并發(fā)癥多。供皮區很少，創(chuàng )面修復、保護外觀(guān)與功能難度非常大。各種炎癥因子及燒傷毒素對人體器官所造成的損害相對比較嚴重。治療難度可想而知。有必要進(jìn)行系統的研究探討。

    一、 休克防止

    真正的平穩渡過(guò)休克期；應該使休克期患者臨床體征平穩，組織器官缺血缺氧性損害得以糾正，各項實(shí)驗室、檢查結果在正常范圍內，能較好的接受后續治療，不能讓患者處于代償狀態(tài)。

    根據長(cháng)期臨床救治經(jīng)驗，國內學(xué)者多感到原公式計算量偏少，近些年搶救大面積燒傷患者的輸液量均有所增多。成人每1%燒傷面積，每公斤體重可輸入1.5～1.8 ml膠體與電解質(zhì)液，膠體與電解質(zhì)比為1∶1，第一個(gè)24 h輸液總量大多數成年患者不要超過(guò)15 000 ml。尿量維持在1 ml·kg-1·h-1。心律100～120次/min。這樣既滿(mǎn)足了患者的需求，又避免多輸液。

    膠體的分子量較大，并帶有一定量的負電荷，在血管內停留時(shí)間較長(cháng)，具有較大的擴容效果。雖然大面積燒傷后，全身毛細血管壁通透性增高，血管內大分子外漏，但傷后8～12 h除創(chuàng )面以外的遠隔部位毛細血管通透性已開(kāi)始趨向恢復，因此，用膠體復蘇，有效循環(huán)血容量恢復較快，其容量負荷比電解質(zhì)復蘇要小，組織水腫輕，回收期并發(fā)癥也較少。膠體以血漿為主，代血漿不宜多用；電解質(zhì)以乳酸鈉林格液為主；生理需要量以5%葡萄糖液為主。

    接診患者后通過(guò)快速輸入膠體液，盡快讓患者平穩下來(lái)，并不再波動(dòng)。保證氧的供給，對癥治療中毒、外傷等合并癥，注意保護臟器功能，同時(shí)要注意既往病治療。但輸多少、輸什么、輸液速度快慢應根據患者臨床體征變化和化驗檢查結果進(jìn)行調整，根據患者的需求確定輸液的質(zhì)和量。最好建立兩條輸液通道，一條輸入膠體液，另一條輸入電解質(zhì)液和葡萄糖液。

    氣管切開(kāi)，大量利尿，應用熱吹風(fēng)、紅外線(xiàn)治療，睡懸浮床等常致水分大量丟失，應適當增加水分的補給。

    有報道休克期平穩渡過(guò)的有27例，15例成活，成活率68%。而休克期不平穩渡過(guò)的有13例，僅1例成活，成活率8%。輸液不足患者處于代償狀態(tài)，體內臟器組織不同程度乏氧，帶來(lái)相應的危害。輸液過(guò)多易發(fā)生：心力衰竭、肺水腫、腦水腫、腹腔間隙綜合征、腸水腫功能障礙；組織間隙滲出增多，水腫加重，供氧不足，影響創(chuàng )面愈合，創(chuàng )面加深，容易發(fā)生感染；酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂等嚴重危害。缺血缺氧是嚴重燒傷后早期臟器損害的基本因素，同時(shí)臟器損害，特別是心肌損害也是誘發(fā)或加重休克的原因之一。

    二、吸入性損傷治療

    吸入性損傷得不到正確有效的治療，就不能很好地防止休克，同樣休克不平穩就不能很好地防止**S的發(fā)生。隨著(zhù)休克、感染防止水平的提高，吸入性損傷的治療就顯得越來(lái)越重要。

    有報道，24例死亡病例，均合并中重度吸入性損傷，其中11例氣管切開(kāi)的適應癥掌握過(guò)嚴，在傷后16 h左右才行氣管切開(kāi)術(shù)，此時(shí)患者已缺氧嚴重，切痂手術(shù)過(guò)程不順利，休克期渡過(guò)極不平穩，導致死亡。Ⅲ度90%以上特大面積燒傷最好盡快氣管切開(kāi)，保持氣道通暢。這類(lèi)患者多有氧供不足及CO中毒，因此需高流量吸氧。需要機械通氣時(shí)要盡早上呼吸機，不要拖，避免患者處于代償狀態(tài)。機械通氣時(shí)先用高濃度氧，平穩下來(lái)后要逐漸降至40%以下，以防氧中毒。上呼吸機時(shí)間過(guò)長(cháng)會(huì )引起肺泡損傷，該停時(shí)就及時(shí)撤機。保持呼吸平穩，呼吸<30次/min，末梢血氧飽和度>95%，血氧分壓>80 mm Hg。Ⅱ型呼吸衰竭，允許高碳酸血癥存在，血氧分壓>60 mm Hg既可。盡可能采用保護性通氣策略，小潮氣量，低壓力，合適的PEEP應早期應用。應用低壓通氣避免高的潮氣量和氣道壓力，減低氣壓傷的發(fā)生。如果因潮氣量低而氧合效果不佳，可以適當提高呼吸頻率，使每分鐘潮氣量達到6～10 L以滿(mǎn)足需要。

    目前，臨床上對吸入性損傷和**S的認識以及治療水平均有了很大的提高。最主要的是一定要保持呼吸道的通暢，肺功能的正常，保護氣道和呼吸功能是長(cháng)期的工作，必須做好排痰、濕化氣道、氣道灌洗等工作，同時(shí)防止經(jīng)氣道肺內感染的發(fā)生。

    三、感染防止

    嚴重燒傷后，人體抗病能力很弱，在早期不僅皮膚黏膜等體表防御屏障被破壞，而且細胞免疫及體液免疫都受到明顯抑制。我們應了解燒傷感染菌種變化及細菌耐藥性變遷，總結出合理應用抗生素的各種策略，制訂預防性應用抗生素的預案。根據本病區的菌種及耐藥情況，參照臨床表現及藥敏結果合理選擇抗生素。

    有效地防止休克和吸入性損傷，積極修復創(chuàng )面，合理應用抗生素，防止應激性潰瘍，保護腸道功能，保護臟器功能，加強營(yíng)養均與防止感染息息相關(guān)、密不可分。

    注意無(wú)菌隔離，特別要注意防止醫源性感染，休克靜脈輸液穿刺多在創(chuàng )面上進(jìn)行，本身就是對患者的威脅，要想方設法予以保護。在治療過(guò)程中我們也十分注意靜脈輸液通道的建立，如何合理應用靜脈，四肢前軀干切除焦痂時(shí)盡量地保留靜脈，靜脈導管周?chē)鷦?chuàng )面早期植自體或異體皮等。一旦出現導管感染表現，及時(shí)拔除靜脈導管，聯(lián)合應用抗生素等治療后，靜脈導管感染治愈。

    休克期，大的手術(shù)，有明確早期感染表現是抗生素應用的指征。抗生素與血必凈并用，細菌、內毒素、炎性介質(zhì)并治，可以提高療效，降低病死率。在膿毒血癥發(fā)生的早期，連續性血液濾過(guò)是除了藥物與手術(shù)之外，通過(guò)體外循環(huán)途徑去降低各種炎癥介質(zhì)，可作為燒傷膿毒癥防止的另一條有效治療手段。

    四、創(chuàng )面修復

    1. 盡早切痂植皮，修復創(chuàng )面是重中之重：5 d內2次手術(shù)切除大部分焦痂（四肢、軀干），進(jìn)行自體微粒皮外加大張異體皮覆蓋移植。術(shù)中平穩，第一次切痂面積要大些，可超過(guò)45%。我院治愈1例燒傷總面積99%，Ⅲ度94%的病例，在傷后11 h做了第一次切痂手術(shù)，傷后35 h做了第二次手術(shù)，兩次共切除63%焦痂，120 d治愈出院。

    2. 手術(shù)時(shí)機選擇：沒(méi)有金標準，要盡早，相對穩定包括應用呼吸機維持。全面權衡，機不可失。我院治愈的1例Ⅲ度燒傷92%，重度吸入性損傷的患者，傷后3.5 h來(lái)診，傷后27 h呼吸心搏驟停，復蘇后應用機械通氣，是否積極采取手術(shù)治療成了患者治療的關(guān)鍵。不手術(shù)等下去患者希望變小，只有積極手術(shù)才能有救治的希望。在傷后4 d、7 d做了兩次切痂手術(shù)，四肢、前軀干焦痂基本切除，128 d治愈出院。

    3. 合理應用自體皮源，把1%自體皮制成微粒覆蓋8%～16%的切痂創(chuàng )面，不過(guò)分擴大比例：皮源不足可集中覆蓋1～2個(gè)部位，其他部位可先用異體皮覆蓋，定期更換異體皮，待有皮源時(shí)再做微皮移植。頭皮可反復供皮，應有效利用。足底、足趾皮均可利用。部分偏淺Ⅱ度燒傷亦可作皮源。

    4. 保持患者內環(huán)境相對穩定，注重圍手術(shù)期的治療是手術(shù)成功的保證：
    （1）平穩渡過(guò)休克期；
    （2）強化吸入性損傷治療；
    （3）保護臟器功能，保持內環(huán)境相對穩定；
    （4）術(shù)前20 min應用一次抗生素；
    （5）建立綠色通道，確保手術(shù)患者安全；
    （6）術(shù)中平穩，避免發(fā)生休克，專(zhuān)人配合麻醉師監護患者；
    （7）分組配合，手術(shù)要快，要細，失血要少，輸血補液要及時(shí)有效；
    （8）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各項臨床和化驗檢查指標不能發(fā)生大的變化，保持在正常或允許的范圍之內；
    （9）術(shù)后換藥：術(shù)前創(chuàng )面無(wú)感染，壞死組織切凈，異體皮質(zhì)量好，手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)大出血及感染，可適當延長(cháng)到7 d以上；術(shù)前創(chuàng )面已感染，異體皮質(zhì)量差，手術(shù)不順利，術(shù)后出血、滲出多及感染，應及時(shí)換藥。

    五、燒傷營(yíng)養治療

    高度重視燒傷營(yíng)養治療，不斷完善營(yíng)養治療方案。營(yíng)養治療強調干預，重視對細胞、組織和臟器功能的調節，以維護內環(huán)境的穩定，改善患者預后[14]。早期營(yíng)養的優(yōu)勢被普遍認同，但患者生命指征是否平穩，內環(huán)境是否基本穩定是實(shí)施早期營(yíng)養的前提[14]。存在腸道功能，無(wú)惡心嘔吐，腹不脹，腸鳴音存在，可進(jìn)少量流食，逐漸增多，以保護腸道功能為主，促進(jìn)腸道功能恢復。如無(wú)腸鳴音，嚴重腹脹，急性胃擴張，腹腔間隙綜合征等，需禁食水，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。燒傷早期以靜脈營(yíng)養為主，腸內營(yíng)養為輔，逐漸向以腸內營(yíng)養為主過(guò)渡。糾正貧血、低蛋白，保持酸堿、水電解質(zhì)平衡。注意應用谷氨酰胺、維生素、微量元素和生長(cháng)激素進(jìn)行營(yíng)養調理。

    六、臟器并發(fā)癥的防止

    臟器功能不全常會(huì )導致燒傷治療的失敗，因此都很重視臟器并發(fā)癥的防止。從接診患者開(kāi)始，保持患者病情穩定，不再發(fā)生大的波動(dòng)，各項臨床指標、化驗檢查結果保持在正常范圍內。平穩渡過(guò)休克期，不再出現休克臨床表現，輸液量不能過(guò)多也不能過(guò)少，傷后首先注意保護腎功能、注意堿化尿液和利尿。重視吸入性損傷的治療，保證氧的交換。保護好心肺功能。盡早手術(shù)修復創(chuàng )面是防止的根本，盡早手術(shù)治療可減輕炎癥反應，減輕臟器的損傷，有利于臟器功能的維護和恢復，減少MODS的發(fā)生[2]。

    做好燒傷感染的防止，發(fā)生臟器功能不全，要注意早期發(fā)現、早期診斷、早期治療，避免進(jìn)入惡性循環(huán)。提高M(jìn)ODS治愈率。

    七、燒傷康復治療

    提高燒傷愈合后的質(zhì)量，保護外觀(guān)，保護功能，已是燒傷治療的重點(diǎn)。從患者早期開(kāi)始就千方百計的采取治療措施，促進(jìn)創(chuàng )面愈合。深度燒傷功能部位采取早期切痂大張自體皮移植或異體脫細胞真皮基質(zhì)加自體薄皮或大張異體皮、自體微皮、異體脫細胞真皮基質(zhì)復合移植，以及配合生長(cháng)激素、生長(cháng)因子的應用，加強營(yíng)養支持等綜合治療。由于自體皮源少，在如何加速創(chuàng )面修復，保護外觀(guān)和功能，提高愈后生活質(zhì)量方面雖然有了一些成功經(jīng)驗，但尚需深入地研究討論[15]。

    盡早開(kāi)始防止瘢痕增生，加強功能練習，這是一個(gè)漫長(cháng)的康復治療過(guò)程，采用綜合治療方法，辦法越來(lái)越多，包括彈力壓迫、外用藥、按摩。主被動(dòng)功能練習，功能位固定，溫泉水浸浴，淺部X線(xiàn)照射，各種理療。各種方法配合，聯(lián)合應用，持之以恒，循序漸進(jìn)。做好患者的思想工作和心理護理，鼓勵患者，不怕痛苦，堅持住，要有毅力，結合典型病例宣教，爭取最好的治療結果。

    在防止瘢痕增生，功能練習的同時(shí)，需做整形手術(shù)時(shí)可考慮手術(shù)。供皮困難可利用瘢痕皮，亦可通過(guò)軟組織擴張供皮。

    八、小結

    （1）及時(shí)有效的復蘇是搶救的基礎；盡早手術(shù)，保護和利用好自體皮源；有效地封閉創(chuàng )面是搶救成功的關(guān)鍵。營(yíng)養支持，防止感染，保護臟器功能貫穿治療的全過(guò)程。
    （2）重視早期治療和圍手術(shù)期治療。
    （3）從始至終高度重視保持內環(huán)境的穩定，臨床指標和各項化驗檢查指標要保持在正常或允許的范圍之內，不要發(fā)生大的波動(dòng)。預防為主，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，避免留下后患。
    （4）采用個(gè)體化綜合治療。經(jīng)驗可以參考，但不能照搬。制定縝密的治療計劃，密切結合患者的實(shí)際，隨病情變化及時(shí)修改補充治療計劃。抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾。又要避免用藥過(guò)多對治療產(chǎn)生副作用。必須在實(shí)踐中不斷提高分析解決實(shí)際問(wèn)題的能力，用我們的知識、經(jīng)驗去分析解決患者的實(shí)際問(wèn)題。應隨時(shí)了解患者的病情變化，抓住關(guān)鍵之所在，細心大膽，果斷采取措施，機不可失，時(shí)不再來(lái)。

    Ⅲ度90%以上特大面積燒傷救治任重道遠，供皮區少，創(chuàng )面修復難度大；并發(fā)癥多；醫源性感染防不勝防；保護外觀(guān)和功能尚需做更多的工作；有必要進(jìn)行重點(diǎn)研究。（中華臨床醫師雜志 2012年9月6卷18期 薛寶升 中國醫科大學(xué)附屬第一醫院）