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  自去年以來(lái)，有關(guān)部門(mén)對于取消“以藥養醫”可謂是下了狠心，藥品零加成、兩票制、設立醫事***、加強處方監管……大招頻發(fā)，甚至在國家層面給公立醫院全部取消藥品加成定下了最后期限，而北京也已于4月8日執行醫改新政，旨在讓醫生憑知識技術(shù)掙錢(qián)而不是藥品。但這一次狼是真的來(lái)了嗎？醫生真的能揮揮手告別“以藥養醫”嗎？此后真能憑技術(shù)養活自己?jiǎn)幔?br />
  以藥養醫的悲哀：掛號費7塊錢(qián) 藥費卻是500多塊錢(qián)

  近日，一名患者在深圳兩家醫院看病的兩種不同經(jīng)歷和感受引發(fā)了網(wǎng)友“該值錢(qián)的是醫生的知識而不是藥品”的感慨。據媒體報道，該患者因為痘痘分別去了港大深圳醫院和另一家內地大學(xué)的附屬醫院看病。在港大深圳醫院，掛號費是150塊錢(qián)，但藥費也只是100來(lái)塊錢(qián)，看病的時(shí)間大于10分鐘，醫生的態(tài)度好且有耐心；而在另一家內地大學(xué)附屬醫院，掛號費只要7塊錢(qián)，但是藥費卻是500多塊錢(qián)，看病的時(shí)間也不到3分鐘。如果你是患者，你會(huì )選擇哪家醫院？如果你是醫生，你又會(huì )選擇哪家醫院？

  藥品零差價(jià)來(lái)襲

  醫院賣(mài)出去的藥，按15%加成，這就是俗稱(chēng)的“以藥養醫”。醫改N年不成功，“以藥養醫”被指為罪魁禍首。長(cháng)期以來(lái)，以藥養醫機制是公立醫院重要的補償渠道和收入來(lái)源。雖然這種機制曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)積極作用，但弊端在近年來(lái)也越來(lái)越明顯，醫療行為不斷扭曲，過(guò)度醫療遭到公眾所詬病，醫患矛盾加劇，暴力傷醫頻發(fā)。

  根據醫改時(shí)間表，2017年我國公立醫院將全面取消藥品加成，回歸公益性軌道。3月28日，全國醫改工作電視電話(huà)會(huì )議召開(kāi)。會(huì )議傳達了今年深化醫改的10項重點(diǎn)任務(wù)，并就政策推進(jìn)列出了明確的時(shí)間表。具體來(lái)說(shuō)，這10項任務(wù)也包括此前被頻繁提及的公立醫院全面取消藥品加成、藥品生產(chǎn)流通使用政策實(shí)施方案等。會(huì )議明確，目前我國還有1/3的地級以及以上城市沒(méi)有實(shí)行取消公立醫院藥品加成的改革，7月底前要***實(shí)施方案，9月30日前要全面推開(kāi)公立醫院綜合改革，務(wù)必全面取消藥品加成。而醫改前沿陣地北京已于4月8日執行醫改新政，全面取消藥品加成，設立醫事***。

  取消藥品加成=破除以藥養醫？

  自2009年實(shí)行新醫改以來(lái)，取消藥品加成被等同于取消以藥養醫，但兩者能畫(huà)上等號嗎？實(shí)際情況是，取消藥品加成，實(shí)現藥品消瘦零差率僅從表面上限制了醫院收入與藥品的聯(lián)系，并沒(méi)有從根本上實(shí)現醫藥分開(kāi)，也沒(méi)有解決醫生與藥品的利益關(guān)系。在養醫生層面上，藥廠(chǎng)通過(guò)給醫生回扣來(lái)鼓勵醫生開(kāi)藥。取消藥品加成后，只要藥廠(chǎng)跟醫生之間仍存在返利，以藥養醫問(wèn)題還是難以根除。

  此外，取消藥品加成后也面臨一系列難題。取消藥品加成相當于取消了醫院很大一部分的利潤收入，雖然**提高了一部分財政補貼，醫院也從醫療服務(wù)價(jià)格方面稍作了調整，但是公立醫院受到其公益性質(zhì)的限制，有時(shí)要承擔社會(huì )突發(fā)性衛生公共事件等治療成本，且往往無(wú)法從國家財政得到足夠的補償，增加了醫院的經(jīng)濟負擔。而且取消藥品加成造成的醫院利潤收入減少還有可能會(huì )造成醫務(wù)人員的獎金和收入減少，影響醫務(wù)人員的工作積極性，給醫院的管理也帶來(lái)了一定的困難。一些科室主任證實(shí)，藥品零加成實(shí)施后，對科室收入影響比較大，但醫院里下達給各個(gè)科室的收入指標并沒(méi)有變。“管理層要求科室的收入指標以每年20%速度增長(cháng)，那就只能多爭取住院病人，多做檢查。”一位不愿具名的科室主任說(shuō)。

  取消以藥養醫、醫院藥價(jià)平進(jìn)平出，這些措施可能并不能有效地遏制過(guò)度用藥、過(guò)度醫療的問(wèn)題。此外，眾所周知的藥品招標中的貓膩和“醫藥代表”促銷(xiāo)行為，本身就令醫藥的藥品進(jìn)價(jià)數十倍甚至上百倍于藥品的**，這個(gè)藥品采購過(guò)程本身，就足以產(chǎn)生過(guò)度用藥的沖動(dòng)。實(shí)際上，醫生過(guò)度用藥的行為的動(dòng)力很少直接、明確地來(lái)源于院方管理者的指令，而是直接來(lái)源于那些“醫藥代表”。如果沒(méi)有辦法改革醫院藥品購進(jìn)的方式、無(wú)法阻止“進(jìn)價(jià)”的飆升，則取消以藥養醫可能完全無(wú)助于達到我們希望的減少過(guò)度醫療現象的目標。

  關(guān)鍵：以什么來(lái)替代“養醫”？

  “以藥養醫”當中，“養醫”是關(guān)鍵，是目的，而“藥”只是一個(gè)手段。在革除以藥養醫體制之前，需要考慮的問(wèn)題不能只是簡(jiǎn)單的禁止以藥養醫，而是究竟要如何“養醫”、以什么替代的東西來(lái)“養醫”的問(wèn)題。

  長(cháng)期以來(lái)，中國的醫療服務(wù)價(jià)格偏低。很多人認為是醫療服務(wù)價(jià)格太低，所以才會(huì )以藥養醫。二者之間的確有一定的內在聯(lián)系。但兩者不完全是因果關(guān)系，兩者其實(shí)都是結果。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示：“醫療服務(wù)價(jià)格，就是醫生服務(wù)的價(jià)格，就是對醫生人力資本的定價(jià)。這本質(zhì)上跟醫生該拿多少薪酬是一回事。”朱恒鵬認為，醫療服務(wù)價(jià)格扭曲和以藥養醫問(wèn)題，產(chǎn)生的根源在于僵化的事業(yè)單位行政管理體制之下，醫生的人事管理和薪酬制度跟市場(chǎng)經(jīng)濟不匹配。換言之，提高了醫療服務(wù)價(jià)格，但如果醫生還是按照職稱(chēng)按照級別拿固定工資，醫生并沒(méi)有動(dòng)力為患者降低用藥成本。

  北京大學(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)長(cháng)江學(xué)者特聘教授、***醫改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )委員劉國恩近日表示，醫生看病的時(shí)間應該更值錢(qián)。目前的體制下醫生的工作沒(méi)有得到很好的回報，他們不愿意花時(shí)間治療病人，而是開(kāi)很多的藥，我們要改變支付系統，讓醫生愿意花時(shí)間看病。他強調，出現已藥養醫問(wèn)題的關(guān)鍵在于“過(guò)去我們對醫生的支付手段出了很大的問(wèn)題”，如果對醫生和醫院的支付進(jìn)行改變，如門(mén)診按人頭的話(huà)，醫院就會(huì )做更多的選擇，**就不需要來(lái)干預醫藥制造商和醫院。他認為，**想做的事情就是管理好處方藥，然后給醫生的時(shí)間支付。如果醫生不開(kāi)處方藥，有可能會(huì )從別的地方掙錢(qián)。如果醫生在患者身上因為花了時(shí)間而掙很多錢(qián)的話(huà)，他們就會(huì )越來(lái)越愿意在患者身上花時(shí)間。

  有關(guān)專(zhuān)家建議，破除以藥養醫必須同步推進(jìn)取消加成、藥品定價(jià)、流通、招標采購機制改革，完善基本藥品生產(chǎn)體系，擠壓藥價(jià)水分，大幅降低虛高藥價(jià)。此外，破除以藥養醫還需要同時(shí)推進(jìn)醫生薪酬制度改革、基本醫保支付方式改革，引導醫院和醫務(wù)人員規范行為、控制費用，為醫療服務(wù)價(jià)格調整騰出空間，讓醫生真正能憑本事拿到與之付出相匹配的陽(yáng)光薪酬。