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    主頁(yè)菌語(yǔ)

    學(xué)術(shù)論文和大眾讀物的寫(xiě)作語(yǔ)言幾乎是兩個(gè)語(yǔ)種。各學(xué)科建立了***的語(yǔ)言體系，將大眾與外行排除在外。特別是經(jīng)濟學(xué)，近幾十年來(lái)對數學(xué)工具的偏愛(ài)，不建模型都不好意思發(fā)paper,讓這門(mén)學(xué)科的前沿成果閱讀門(mén)檻越來(lái)越高。一些問(wèn)題，經(jīng)濟學(xué)家可能已經(jīng)能用數學(xué)工具說(shuō)清楚，但因為數學(xué)符號太費解，可能一直被隔離在高冷的paper中，公共討論仍在另一個(gè)文字的維度上爭論。

    所以要翻譯，要說(shuō)人話(huà)。因此有了這篇杜老師把論文重新改寫(xiě)而來(lái)的小文，沒(méi)有經(jīng)濟學(xué)專(zhuān)業(yè)背景，也能看懂醫療行業(yè)的價(jià)格管制模型，推導得出“提高診金能降低醫療費用”的結論——你可以檢驗每一步邏輯，決定被說(shuō)服還是反駁。來(lái)做個(gè)智力小游戲吧——社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心副主任 杜創(chuàng )

    1“所有模型都是錯的，不過(guò)有些挺管用”

    過(guò)度醫療在中國挺嚴重的，地球人都知道。 不少人還同意：診費被管制得太低，才有了“以藥補醫”、“以檢補醫”.還用費勁巴拉的寫(xiě)個(gè)數學(xué)模型嗎？豈不是簡(jiǎn)單問(wèn)題復雜化？

    記得國外有位經(jīng)濟學(xué)大牛（是誰(shuí)記不得了）說(shuō)過(guò)：“All Models are wrong, but some are useful”. 翻成人話(huà)就是：“所有模型都是錯的，不過(guò)有些挺管用”.世事復雜無(wú)比，經(jīng)濟學(xué)模型卻要做抽象而“武斷”的假設，忽略許多許多。沒(méi)有模型是對現實(shí)的百分百描述，所以說(shuō)都是錯的。但是模型抽出最重要的因素，然后讓數理邏輯說(shuō)話(huà)，達到“片面的深刻”.除非你睿智如科斯，否則怎敢保證洋洋萬(wàn)言，中間沒(méi)有一個(gè)邏輯漏洞？

    就說(shuō)醫藥分開(kāi)改革吧！有種論證說(shuō)，原來(lái)醫生為了多掙100元，要多開(kāi)藥，藥是有成本的，結果醫療費用可能會(huì )多300元；現在提高診費，統一收100元，就不用多開(kāi)藥了，醫療費用只會(huì )多出100元。豈不是省了患者負擔？這論證對嗎？看上去對。經(jīng)濟學(xué)模型卻會(huì )告訴你，大致對，但不夠準確。

    閑言少述，現在說(shuō)說(shuō)過(guò)度醫療這件事，寫(xiě)個(gè)數學(xué)模型，會(huì )在純文字推理之外，有哪些額外的收獲。

    2模型的第一步：做假設

    假設有若干患者，得的是某某病。哎，我不是醫生，還是別舉具體疾病名稱(chēng)和療法了吧，免得露怯。病情可能較輕，簡(jiǎn)單吃幾盒國產(chǎn)藥就行啦（簡(jiǎn)單治療）。也可能較重，需要復雜治療，比如住院啊，做手術(shù)啊，吃高端進(jìn)口藥啊。輕病也可以復雜治，重病不可以簡(jiǎn)單治。因此在這個(gè)模型里，過(guò)度醫療就被定義為輕病復雜治。患者不知道要簡(jiǎn)單，還是復雜，這事兒得問(wèn)醫生。在診斷病情上，醫生有信息優(yōu)勢，患者處于劣勢，這就是信息不對稱(chēng)。不過(guò)患者也有信息優(yōu)勢，那就是患者有窮有富，醫生不能準確地知道。且慢，醫生有許多法子知道吧？比如看看醫保類(lèi)型、看看患者穿著(zhù)、談吐。很對，所以我們才看到職工醫保均次費用遠遠高于居民醫保、新農合啊！可是在職工醫保或自費患者內部是什么情形呢？醫生總有不能直接瞧準的時(shí)候。那我們的模型就暫時(shí)忽略醫生可以直接觀(guān)察到患者收入的部分，且只看觀(guān)察不到患者收入的部分，因為這比較有趣。

    說(shuō)完需方說(shuō)供方。假設對醫院/醫生而言，復雜治療的成本高于簡(jiǎn)單治療。醫院也沒(méi)欺騙患者，明明只是提供了簡(jiǎn)單治療，卻按復雜治療收費。這后一個(gè)假設又可能會(huì )遭到反駁。你可以舉出好多欺騙的例子來(lái)。是，經(jīng)濟學(xué)上這叫Overcharge（過(guò)度收費），有好多研究成果，我就不湊熱鬧了。只說(shuō)Overtreatment（過(guò)度醫療），也就是前面說(shuō)的，輕病給復雜治了。

    上面這些假設都用數學(xué)符號寫(xiě)出來(lái)，就完成了模型的第一步。寫(xiě)到這，你可能已經(jīng)看到做模型的好處了。為推出結論，你究竟假設了什么，一條一條寫(xiě)出來(lái)吧。不寫(xiě)明白？后面就沒(méi)法解數學(xué)方程啊！只用文字，兩個(gè)觀(guān)點(diǎn)相左的人也許要辯論好久才會(huì )發(fā)現，他們其實(shí)只是前提假設不同，其實(shí)沒(méi)什么沖突。

    3模型的第二步：看看有哪些策略

    現在假設你是醫院/醫生，準備怎么選擇費用/診斷策略呢？掰指頭數吧，主要就這么幾種可能：

    （1）不管患者病輕、病重，一律選擇簡(jiǎn)單治療。然后定個(gè)最優(yōu)價(jià)。

    （2）不管患者病輕、病重，一律選擇復雜治療。然后定個(gè)最優(yōu)價(jià)。

    （3）誠實(shí)的治療：患者輕病簡(jiǎn)單治、重病復雜治。定價(jià)方法：那就是簡(jiǎn)單治療的利潤等于復雜治療的利潤。但是可以證明，最好是兩步定價(jià)法：第一步收診費，第二步收治療費。而且讓診費就等于那個(gè)利潤，讓治療費等于成本。

    （4）沒(méi)有過(guò)度醫療的差別定價(jià)（price discrimination,學(xué)界一般翻譯為價(jià)格歧視，指經(jīng)營(yíng)者以不同價(jià)格向不同顧客***同一種物品，但售給不同顧客的物品數量或質(zhì)量可能有差別）。出示兩組價(jià)格列表供患者選擇。第一組，就是誠實(shí)的治療方案（3）；第二組，就是方案（1）。

    （5）有過(guò)度醫療的差別定價(jià)：都不收診費，但是給復雜治療定個(gè)高價(jià)，簡(jiǎn)單治療定個(gè)低價(jià)，而且復雜治療的利潤高于簡(jiǎn)單治療。

    你還可以想出其他方案來(lái)，但是很容易證明，其他方案都不如這五個(gè)方案。（除了第6節將要提到的一個(gè)特殊方案。）4模型的第三步：解模型，過(guò)度醫療是特殊的差別定價(jià)比較上面五個(gè)方案，哪個(gè)方案給醫院/醫生的利潤最大呢？嚴格的數學(xué)計算表明（此處略去若干字），在自由市場(chǎng)里，方案（4）是利潤最大化的方案。如果你學(xué)過(guò)微觀(guān)經(jīng)濟學(xué)，會(huì )立即明白：這不就是第二類(lèi)差別定價(jià)嗎？是的。（1）（2）（3）這三個(gè)方案都沒(méi)有辦法自動(dòng)甄別患者收入，（4）（5）卻有這個(gè)功能。實(shí)施方案（4）的結果將是，高收入者選擇第一組，低收入者選擇第二組。實(shí)施方案（5）的結果將是，不論病情輕重，高收入者被復雜治療，因此總能治好病，但可能被過(guò)度醫療了；低收入者被簡(jiǎn)單治療，只能以一定的概率治好病，因此面臨診療不足的問(wèn)題。（不過(guò)兩種方案里，高收入和低收入的分界線(xiàn)略有差別。）按照經(jīng)濟學(xué)學(xué)術(shù)論文的慣例，每解出一個(gè)結論，后面得補一段直覺(jué)解釋。我要重點(diǎn)說(shuō)說(shuō)：自由定價(jià)的時(shí)候，為什么（4）優(yōu)于（5）。

    首先，如果你學(xué)過(guò)中級微觀(guān)經(jīng)濟學(xué)，那么也不用聽(tīng)我說(shuō)直覺(jué)了。因為所有第二類(lèi)差別定價(jià)都有一個(gè)特征：在低端有效率扭曲，在高端卻沒(méi)有。（說(shuō)白了，就是窮人沒(méi)有得到最有效的治療）為什么低端存在效率扭曲，也就是窮人沒(méi)有得到有效的治療呢？是為了不讓富人冒充窮人。茅于軾老先生說(shuō)，保障房只能建公共廁所，也是這個(gè)道理。其實(shí)這個(gè)建議對窮人好，卻被罵！為什么在高端沒(méi)有扭曲呢？那是高端消費者的“信息租”,是對其擁有私人信息的回報。方案（4）、（5）在低端都有效率扭曲，但是方案（5）還在高端有效率扭曲，方案（4）卻沒(méi)有。

    其次，如果你沒(méi)有學(xué)過(guò)中級微觀(guān)經(jīng)濟學(xué)，也許下面的直覺(jué)解釋有用（直覺(jué)解釋只是舉例幫助解釋模型結論，不代表事實(shí)的全部）。假設醫院現在實(shí)施的是方案（5）——有過(guò)度醫療的差別定價(jià)：都不收診費，但是給復雜治療定個(gè)高價(jià)，簡(jiǎn)單治療定個(gè)低價(jià)，而且復雜治療的利潤高于簡(jiǎn)單治療。我有一個(gè)改進(jìn)辦法，且稱(chēng)為“改進(jìn)方案甲”.想象實(shí)施方案（5）的醫院有兩個(gè)醫生：高年資醫生和低年資醫生。復雜治療成本400元，簡(jiǎn)單治療成本200元。高年資醫生只做復雜治療，價(jià)格500元，利潤100元；低年資醫生只做簡(jiǎn)單治療，價(jià)格250元，利潤50元。現在低年資醫生照舊，高年資醫生改一改治療和收費方式，改成：也有復雜治療，也有簡(jiǎn)單治療，復雜治療收費仍是500元，簡(jiǎn)單治療收費300元，也就是誠實(shí)治療（因為兩種方式利潤相同，高年資醫生沒(méi)有動(dòng)機過(guò)度醫療）。

    改了方式后，在每個(gè)病人身上，高年資醫生得到的利潤不變，還是100元。而且，由于患者可能只需接受簡(jiǎn)單治療，費用下降了，需求會(huì )增加，總利潤也會(huì )增加。但是，“改進(jìn)方案甲”有一個(gè)問(wèn)題：患者先到高年資醫生看病，醫生誠實(shí)治療，若是復雜治療，也就認了。若只需要簡(jiǎn)單治療，跑到低年資醫生不是更好？便宜50塊啊！所以高年資醫生實(shí)施“改進(jìn)方案甲”,可能搞不下去，似乎還得回到只做復雜治療上。且慢，有個(gè)法子。所有問(wèn)診高年資醫生的患者，見(jiàn)到醫生之前，你先交100塊診費再說(shuō)。后面不論簡(jiǎn)單治療、復雜治療，我都按成本收費。這么一改，收的費用和“改進(jìn)方案甲”沒(méi)變，但是收的步驟變了，這就是方案（4）。

    所以我們看到，如果沒(méi)有診費管制，哪怕醫生/醫院追求利潤最大化，也不會(huì )過(guò)度醫療。反而是診費被管制了，無(wú)法實(shí)施方案（4），只有方案（5）是次優(yōu)的啦，就是過(guò)度醫療。

    5這個(gè)模型描述了現實(shí)嗎？

    寫(xiě)完這個(gè)模型，好多看到的人有疑問(wèn)。比如說(shuō)吧：

    方案（5）說(shuō)什么給復雜治療定個(gè)高價(jià)，給簡(jiǎn)單治療定個(gè)低價(jià)，好像醫院可以定價(jià)似的。醫療服務(wù)、藥品價(jià)格不是統統被管制了嗎？怎么定價(jià)？回答：模型里說(shuō)的“價(jià)格”,其實(shí)是指復雜治療、簡(jiǎn)單治療的費用，不是物價(jià)局說(shuō)的那個(gè)價(jià)格。

    方案（4）現實(shí)嗎？怎么實(shí)現？2012年開(kāi)始，北京市試點(diǎn)取消“以藥補醫”,建立醫事***制度。具體措施包括取消掛號費和診療費，廢止15% 的藥品加成政策，藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)消瘦；建立醫事***制度，普通門(mén)診、副主任醫師、主任醫師、知名專(zhuān)家醫事***分別為42、60、80、100元。醫事***部分，醫保統一報銷(xiāo)40元，也就是說(shuō)，患者選擇最低等次的醫事***，只需要自付2元。

    追問(wèn)：你這文章是給北京市醫改做論證用的吧？還真不是。學(xué)術(shù)圈內人都知道，嚴肅的學(xué)術(shù)論文發(fā)表周期是很長(cháng)很長(cháng)的，不是今天寫(xiě)了明天就可以發(fā)。小文正式發(fā)表在2013年1月，但是2011年就寫(xiě)出來(lái)了啊！有證據：網(wǎng)上可以搜到，這篇文章2011年在中國經(jīng)濟學(xué)年會(huì )宣讀過(guò)。哎，我和朱教授還有一篇嚴肅的學(xué)術(shù)論文，2012年初就寫(xiě)出來(lái)了，還沒(méi)發(fā)呢！

    6意外發(fā)現：以藥補醫VS以檢補醫

    當診費受管制，方案（4）有一種扭曲的實(shí)現方式：多做檢查。本來(lái)方案（4）中第一組是要收診費的，比如100塊；現在不讓收了，那也可以通過(guò)做一項不必要的檢查收這100塊啊！多做檢查和多開(kāi)藥有什么不同？藥品成本很高啊！大型檢查設備只要買(mǎi)回來(lái)了，放在那兒用，邊際成本接近于0!比較起來(lái)看，以檢補醫抬高醫療費用的程度比以藥補醫小（這是一個(gè)原則上可以用計量經(jīng)濟學(xué)方法檢驗的結論）。當然，“以檢補醫”不是人人都玩得起的，大型檢查設備固定投入高啊！所以在兩者間有一個(gè)權衡。模型預測：越是小醫院，越是以藥補醫。這也是一個(gè)原則上可以檢驗對或錯的結論。

    7模型之外

    經(jīng)濟學(xué)模型抽象掉了許多現實(shí)因素。比如，小文沒(méi)有考慮醫保，沒(méi)有考慮醫療機構之間的競爭，沒(méi)有考慮醫院內部的委托代理關(guān)系（比如醫生和醫院的利益未必一致）。那就把它當做靶子吧，從最簡(jiǎn)單的模型開(kāi)始，一步步復雜化，看結論如何變，看到知識的積累過(guò)程。如果一開(kāi)始就通盤(pán)考慮所有復雜的因素，這模型沒(méi)法解；只能用文字寫(xiě)，純靠經(jīng)驗、靠直覺(jué)，也許對，也許錯，大家辯論來(lái)辯論去，誰(shuí)也說(shuō)服不了誰(shuí)。最可惜的是：純文字寫(xiě)，知識無(wú)法積累，每一個(gè)人都要從頭開(kāi)始。

    最后，說(shuō)說(shuō)模型的特殊好處：幾乎無(wú)法抄襲！是的，沒(méi)有受過(guò)訓練的人看不懂，無(wú)從抄起。有資格抄的人，就只是一個(gè)很小的圈子了。一抄襲，立即就會(huì )被發(fā)現。

    本文改編自作者論文《價(jià)格管制與過(guò)度醫療》，發(fā)表于《世界經(jīng)濟》2013年第1期。作者感謝朱恒鵬教授、主頁(yè)菌對改寫(xiě)版本提出的建議。

    （原文標題：做個(gè)模型告訴你：提高診金為什么能降低醫藥費）