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    胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）是由于胃、十二指腸內容物反流入食管引起反酸、反食、燒心等反流癥狀或組織損害。部分患者可伴有食管外癥狀，如反復發(fā)作的哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、非心源性胸痛等。

     GERD在西方十分常見(jiàn)，人群中約7～15%有胃食管反流癥狀。美國一項對醫院工作人員的調查表明每天、每周、每月出現胃灼熱的工作人員分別占7%、14%、15%。目前已確認GERD是由多種因素所致的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，其發(fā)生機制主要是食管抗反流防御機制減弱和反流物對食管粘膜的攻擊作用增強。其中前者包括下食管括約肌（LES）壓力改變，食管酸廓清功能障礙和食管粘膜抗反流屏障功能障礙。而一過(guò)性下食管括約肌松弛（TLESR）是大多數胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。據文獻報道，食管壓力和食管PH檢測發(fā)現大多數反流發(fā)生于TLESR出現時(shí)。目前不斷爭論的領(lǐng)域是關(guān)于膽汁反流在GERD的發(fā)病機制中的作用。國內有研究報道[1]反流中單純酸反流占23.5%，單純膽汁反流占6%，同時(shí)存在酸及膽汁反流占64.7%。在中性或堿性環(huán)境中，結合膽酸、未結合膽酸及胰酶等均有活性，但不造成食管損傷。在酸性環(huán)境中只有結合膽酸可損傷食管粘膜，并與胃液起協(xié)同損傷作用。上海長(cháng)海醫院對50例反流性食管炎患者行24小時(shí)食管PH及膽汁聯(lián)合測定，正常占6%，酸反流占30%，堿反流占6%，混合反流占58%，說(shuō)明酸與膽汁反流共同參與食管粘膜的損傷；且食管損傷程度越重，混合反流發(fā)生比例越高。此外，幽門(mén)螺桿菌（HP）感染在GERD的病理生理學(xué)方面所起的作用一直是大家爭論的焦點(diǎn)，至今尚無(wú)定論。

    食管反流病的診斷

    1、食管PH檢測

    隨著(zhù)人們對GERD發(fā)病機制研究的不斷深入，各種檢測手段也日益增多。傳統的24小時(shí)食管PH檢測被認為是診斷胃食管反流病的金標準，尤其是近年來(lái)應用日益廣泛的雙通道或多通道食管PH檢測可同時(shí)監測食管近端及咽喉部酸反流情況，對診斷胃食管反流病食管外表現的價(jià)值尤為突出。但傳統的食管PH檢測方法需將帶有電極的導管經(jīng)鼻進(jìn)入食管并置于LES上方5cm，其給患者帶來(lái)不適及咽喉部異物感，可導致患者檢查當天日常生活受限，從而影響該檢測方法的重復性。隨著(zhù)食管PH無(wú)線(xiàn)遙控技術(shù)—Bravo膠囊檢測技術(shù)的問(wèn)世，其在國外應用越來(lái)越廣泛。該檢測系統經(jīng)口將膠囊固定于食管粘膜上，患者隨身攜帶的***則通過(guò)無(wú)線(xiàn)遙控記錄食管PH值。這樣不會(huì )給患者帶來(lái)任何不適，其飲食起居更接近生理狀態(tài)，其所記錄的數據亦更可靠。下面就簡(jiǎn)單介紹一下Bravo膠囊食管PH檢測的使用方法。

    首先將膠囊置于PH 7.01的緩沖液中10分鐘，然后置于1.07的緩沖液中校正10分鐘后，在體外檢測負壓吸引系統是否完好無(wú)損。通過(guò)常規內鏡檢查測出齒狀線(xiàn)距門(mén)齒的距離，同時(shí)觀(guān)察有無(wú)糜爛性食管炎。退出內鏡后，將帶有膠囊的傳輸系統通過(guò)口腔置于齒狀線(xiàn)上6cm，開(kāi)啟負壓吸引系統，使負壓達到510mmHg，持續30秒，此時(shí)食管粘膜被吸入膠囊的小孔中，小針扎入食管粘膜，迅速退出傳輸器，膠囊便固定于食管粘膜上。囑病人隨身攜帶***，工作、生活如常，但需記錄就餐、平臥、反酸燒心的時(shí)間。沐浴或睡眠時(shí)距***不超過(guò)1～2米。48小時(shí)后，患者返回分析數據，5天左右膠囊便自行脫落。

    目前國內外已有不少學(xué)者對疑為GERD的患者行Bravo食管PH檢測[2-3]，結果提示Bravo膠囊食管PH檢測安全性好，患者易于接受，無(wú)明顯不良反應，記錄時(shí)間長(cháng)于傳統食管PH檢測（多數患者檢測時(shí)間達到或超過(guò)48小時(shí)），可作為診斷GERD的理想的檢測手段。

    2、食管壓力測定

    食管PH測定首先應對LES準確定位，而食管測壓則可精確地測量LES距外鼻孔的距離；但更重要的是食管測壓檢查可用于評估食管源性癥狀的患者，包括吞咽困難、吞咽痛、燒心及難以解釋的胸痛等。食管測壓檢查同樣適用于評估反流，并且應該作為抗反流手術(shù)前的常規檢查。目前常用的是連續灌注導管測壓系統進(jìn)行食管測壓，對GERD患者而言能了解LES長(cháng)度、位置和壓力、食管體部吞咽蠕動(dòng)波的振幅和速度，從而為GERD患者食管運動(dòng)功能提供客觀(guān)、定量的數據資料。一般認為L(cháng)ES低壓與胃食管反流相關(guān)，但許多資料顯示，約半數GERD患者食管測壓結果正常，甚至少數顯示LES壓力高于正常，可能與單次監測時(shí)間過(guò)短有關(guān)，如連續進(jìn)行食管壓力測定，可能會(huì )有更多的機會(huì )發(fā)現食管動(dòng)力異常。

    3、內鏡檢查

    內鏡檢查是診斷胃食管反流病（GERD）的主要方法，尤對于有食管炎癥、糜爛甚至潰瘍的患者，內鏡檢查意義更大。目前對糜爛性食管炎多采用洛杉磯分類(lèi)法（1994年），A級：食管粘膜破損局限于粘膜皺襞，病變長(cháng)度<5mm；B級：粘膜病損局限于粘膜皺襞，無(wú)融合，長(cháng)度>5mm；C級：粘膜病損融合，但小于食管周徑之75%；D級：粘膜病損融合，且大于食管周徑之75%。

    注：左圖食管中段黏膜破損，片狀發(fā)紅；中圖食管中、下段黏膜呈縱行條狀充血發(fā)紅、水腫，甚至糜爛；　　　右圖食管中下段，可見(jiàn)數條縱行條狀糜爛，表面附黃白色壞死苔，伴充血發(fā)紅、水腫

    GERD病人內鏡檢查指南

    新近研制出的PallCam ESO膠囊是一種可吞服的成像膠囊，內含有一個(gè)縮微彩色攝像機，配備了閃光燈、電池以及用于發(fā)送所獲圖像的發(fā)送機和天線(xiàn)，膠囊在自然蠕動(dòng)通過(guò)患者上消化道的同時(shí)獲取視頻圖像，直到被排出為止。在吞服膠囊之后直到檢查結束，患者應該禁止飲食。檢查將持續大約20分鐘。根據PillCam ESO膠囊內鏡得出的最終診斷只能由經(jīng)過(guò)內鏡圖像分析培訓的醫生做出。

    國外有學(xué)者比較了PillCam膠囊內鏡檢查與常規上消化道內鏡檢查結果[4]，發(fā)現其敏感性100%，特異性80%，且無(wú)吞咽困難等并發(fā)癥。PillCam膠囊內鏡具有許多潛在的優(yōu)勢，可以作為許多食管疾病包括胃食管反流病、Barrett食管等篩選方法。正因為其檢查前不必空腹很長(cháng)時(shí)間，也無(wú)需麻醉，故比常規內鏡檢查更容易被人們所接受。此外，PillCam膠囊內鏡創(chuàng )傷小，檢查后即可恢復正常活動(dòng)，安全性好，有望成為檢測食管病變的一種新的診斷工具。但因膠囊內鏡無(wú)法進(jìn)行組織活檢，故對發(fā)現異常病灶的患者需行常規內鏡檢查取病理活檢。

    4、膽汁反流測定

    隨著(zhù)研究的深入，膽汁反流在胃食管反流病中所起的作用越來(lái)越受到人們重視。Siddiqui A等[5]通過(guò)試驗顯示不同膽汁酸誘發(fā)非心源性胸痛的程度不一，對因膽汁酸引起的食管源性胸痛的患者，予熊去氧膽酸治療，改變膽汁酸成分比可能會(huì )使患者癥狀得以緩解。

    Tack J等[6]對65例經(jīng)正規PPI治療后仍存在反酸、燒心癥狀的胃食管反流患者行上消化道內鏡檢查、24-h食管PH測定及Bilitec2000膽汁酸測定，結果顯示33例患者（51%）存在食管炎癥表現。7例患者（11%）僅存在病理性酸反流，25例患者（38%）僅存在病理性膽汁反流，17例患者（26%）同時(shí)存在病理性酸反流及膽汁反流。因此，食管PH檢測結合Bilitec膽汁酸測定更易發(fā)現異常的胃食管反流，為胃食管反流病的診斷提供了新的途徑。現有的24h膽汁監測儀可得到膽汁反流次數、長(cháng)時(shí)間反流次數、最長(cháng)反流時(shí)間和吸收值≥0.14的總時(shí)間及其百分比，從而對胃食管反流病做出正確的評價(jià)。

    除以上常用的檢查方法外，放射性核素、電阻抗技術(shù)等也可用于診斷胃食管反流病，但多用于基礎研究，臨床應用則不多。值得大家感興趣的是，超聲檢查對小兒胃食管反流有一定診斷價(jià)值。我國有學(xué)者[7]對48例臨床確診為GERD的患兒應用彩色多普勒超聲檢查，結果顯示診斷陽(yáng)性率87.5%（42/48），鑒于小兒胸廓及膈肌有兩個(gè)超聲有利條件：一是兒童胸骨和肋骨阻礙較弱，尤其新生兒骨為纖維性，礦物質(zhì)成份少，超聲極易通過(guò)；二是兒童胸壁薄，增加了透聲能力，有利于超聲對胸腔內容物的探視，所以與成人相比，小兒GERD極易在超聲下顯示。故B超可作為小兒GERD診斷初步篩查的首選方法，并可作為GERD治療中動(dòng)態(tài)觀(guān)察及隨訪(fǎng)的重要手段。

GERD診斷的評估