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【DOC】病史采集萬(wàn)能模板 - 醫學(xué)資源下載
資源作者：靳恩勇
資源分類(lèi)：醫學(xué) - 基礎醫學(xué)
資源屬性：文檔
資源售價(jià)：1 愛(ài)醫幣
資源大小：0.04M
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上傳日期：2012-03-23 21:32:20

【doc】病史采集萬(wàn)能模板一、現病史：包括以下5部分? ?　　? ?1、根據主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn)1）、病因、誘因? ???2）、主要癥狀的特點(diǎn) 　【doc】病史采集萬(wàn)能模板　??3）、伴隨癥狀? ?　　? ? 4）、全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài) （發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）??　　? ? 2、診療經(jīng)過(guò)1）、是否到醫院看過(guò)？曾做過(guò)哪些檢查？2）、做過(guò)哪些治療，治療效果如何？? ?　　二、既往史（相關(guān)病史）? ?　　【doc】病史采集萬(wàn)能模板? ? 1、相關(guān)病史：既往有無(wú)吸煙飲酒，類(lèi)似發(fā)作及家族史等? ?　　? ? 2、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史（一定要提及，每年的評分標準都有此項）? ?　　三、問(wèn)診中一定要條理性強，想好了再寫(xiě)，不要過(guò)后再亂加，因此失分? ?　　四、圍繞主述來(lái)詢(xún)問(wèn) 單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發(fā)熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發(fā)熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，采集時(shí)如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說(shuō)明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要采集的項目和內容不缺即可。 【doc】病史采集萬(wàn)能模板一、發(fā)熱1、病因誘因：有無(wú)受涼、創(chuàng )傷？2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續性還是間斷性）？發(fā)熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時(shí)間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無(wú)寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史【doc】病史采集萬(wàn)能模板二、頭痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？疼痛出現時(shí)間？部位？范圍？性質(zhì)？程度？持續時(shí)間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史【doc】病史采集萬(wàn)能模板三、胸痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質(zhì)？（有無(wú)放射痛？）程度？持續時(shí)間？影響疼痛的因素（體力活動(dòng)？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？6、相關(guān)疾病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史？有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史【doc】病史采集萬(wàn)能模板四、腹痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：發(fā)作急緩程度？病程？部位？性質(zhì)？范圍？發(fā)生時(shí)間（餐前？餐后？）和進(jìn)食的關(guān)系？和體位關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無(wú)黃染？有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史？有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術(shù)史、婦科病史？7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史****************************************************************************五、關(guān)節痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：起病急緩？病程（演變？）性質(zhì)（是否游走性？有無(wú)紅腫熱痛、關(guān)節畸形？）程度？和天氣、活動(dòng)的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否到醫院檢查過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查和治療？非甾類(lèi)解熱鎮痛藥、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？6、相關(guān)病史：既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史？有無(wú)關(guān)節病史、關(guān)節外傷史、結核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時(shí)還應注意流行病史？7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節手術(shù)史？【doc】病史采集萬(wàn)能模板六、水腫1、病因誘因：2、主要癥狀特點(diǎn)：水腫部位？發(fā)展快慢？進(jìn)展速度？程度？性質(zhì)（凹陷性？非凹陷性？）有無(wú)顏面水腫？何時(shí)加重？水腫與月經(jīng)期的關(guān)系？3、伴隨癥狀：有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿？有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難？有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹？有無(wú)長(cháng)期腹瀉、消瘦、體重減輕？近期有無(wú)服藥史？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

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