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    心肌炎是指心肌有局限或彌漫性急性、亞急性或慢性炎性病變。心肌炎臨床表現取決于心肌病變的廣泛程度與部位，重者可致猝死，而輕度心肌炎的臨床表現較少，診斷困難。近年來(lái)，由于對心肌炎病原學(xué)的進(jìn)一步了解和診斷方法的改進(jìn)，心肌炎已成為常見(jiàn)的心臟病之一，日益受到人們重視。心肌炎以年輕人較易發(fā)病，所以，近年來(lái)妊娠合并心肌炎及其后遺癥的患者也相應增加。故提高對妊娠合并心肌炎的認識，正確診斷、處理妊娠期心肌炎及其后遺癥極為重要。

    1.病因

    幾乎所有的感染因素均能引起心肌炎，以病毒性心肌炎最常見(jiàn)。柯薩奇病毒性尤其是柯薩奇B病毒是最主要的致病病毒，該病毒與心肌上受體有較強的親和力，能直接侵犯心肌造成心肌細胞的損傷或壞死。另外，病毒性心肌炎的病人存在著(zhù)多種免疫功能的異常，心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應為主。

    大多數急性心肌炎患者經(jīng)過(guò)適當治療后可痊愈，不留下任何癥狀和體征，部分患者由于急性期后炎癥持續，轉為慢性心肌炎。還有部分患者患心肌炎經(jīng)過(guò)數周或數月后病情趨于穩定，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩定的心電圖異常，大致為急性期后心肌疤痕形成，成為心肌炎后遺癥。由于孕婦處于免疫相對抑制狀態(tài)，妊娠期更易并發(fā)病毒感染，罹患心肌炎。妊娠及分娩期間血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的一系列變化將進(jìn)一步增加心肌炎患者的心臟負擔，使得心肌炎病情加重。孕前曾患心肌炎，孕期病情可能會(huì )突然惡化，孕期心肌炎患者更易發(fā)生心律不齊、心力衰竭或心源性休克和死亡。

    2.臨床表現

    2.1 癥狀
    發(fā)病前有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、腹瀉等癥狀；還可有胸悶、心前區隱痛、心悸、乏力、惡心、頭暈。多數伴有心律失常，少數可發(fā)生昏厥或阿-斯綜合征。極少數患者起病后病情發(fā)展迅速，出現心力衰竭或心源性休克。

    2.2 體征
    病情輕者心臟不擴大，心臟顯著(zhù)擴大見(jiàn)于心肌炎廣泛而嚴重，心律增速與體溫不相稱(chēng)，或心律異常緩慢。第一心音減弱或分裂。心尖區可能有收縮期或舒張期雜音。心律失常極常見(jiàn)，各種心律失常均可出現，以房性與室性早搏最常見(jiàn)，其次為房室傳導阻滯。此外，心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結綜合征均可出現。重癥彌漫性心肌炎患者可出現急性心力衰竭。除一般性心力衰竭表現外，易合并心源性休克。

    2.3 輔助檢查
    實(shí)驗室檢查：白細胞計數可升高，急性期血沉可增速，部分患者血清轉氨酶、乳酸脫氫酶（LDH）、CK、CK-MB增高，并在急性期中有動(dòng)態(tài)變化。
    心電圖ST-T變化：T波倒置或減低常見(jiàn)，有時(shí)可呈缺血型T波變化；ST段可有輕度移位。心律失常：房室傳導阻滯、竇房或束支傳導阻滯；頻發(fā)房性或室性早搏；多源、成對的室性早搏；心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩，異位心律，有時(shí)出現心房或心室撲動(dòng)、顫動(dòng)。心律失常可以見(jiàn)于急性期，在恢復期消失，也可隨疤痕形成而造成持久的心律失常。心電圖異常的病人，體格檢查卻可能是正常的。
    X線(xiàn)檢查：彌漫性心肌炎或合并心包炎的患者心臟擴大，心搏減弱。孕早期盡量避免X線(xiàn)檢查。中晚孕期需要行X線(xiàn)檢查，應首先選擇胸部平片。
    超聲心動(dòng)圖：心臟可有不同程度異常變化。
    病毒學(xué)檢查：血清中檢測特異性抗病毒抗體；從咽部、糞便或心肌組織中分離出病毒，或利用PCR方法從血清、糞便或心肌組織中檢測病毒RNA。心肌活檢病理檢查有助于診斷，但孕期較少應用。

    3.診斷

    孕婦在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內或急性期中出現上述典型癥狀、體征，結合有關(guān)的輔助檢查，心肌炎較易確診。但輕度心肌炎者臨床表現少，體征不明顯，常易于妊娠期生理性變化相混淆，導致孕期心肌炎漏診。同時(shí)心肌炎有時(shí)會(huì )誤診為圍產(chǎn)期心肌病，應注意兩者的鑒別。

    心肌炎后遺癥的診斷：患心肌炎時(shí)間較久，臨床已無(wú)明顯癥狀，但遺留較穩定的心電圖異常，如房室或束支傳導阻滯、過(guò)早搏動(dòng)及交界性心律等。

    4.處理

    孕期心肌炎的治療與非孕期相同，針對兩方面：病毒感染和心肌炎癥。

    4.1 抗病毒
    一些抗病毒藥物如病毒唑孕期應禁用，對原發(fā)病毒感染，近年提出用干擾素或干擾素誘導劑預防和治療心肌炎，但孕婦應用干擾素副反應較大，孕期不適合應用。中草藥如板藍根、連翹、大青葉等對病毒感染也有效，孕婦可服用。

    4.2 休息
    運動(dòng)對心肌炎患者是有害的，在心電圖恢復正常以前，應該臥床休息，避免緊張劇烈的活動(dòng)。進(jìn)易消化和富含維生素、蛋白質(zhì)的食物。

    4.3 心力衰竭及心律失常的處理
    心肌炎患者并發(fā)充血性心力衰竭時(shí)對常用的一些措施如洋地黃、擴血管藥物、利尿劑、禁鹽都有效應。但因其對洋地黃類(lèi)藥物更敏感，故應從小劑量開(kāi)始，逐步增加藥物劑量。
    心律失常很常見(jiàn)，可及時(shí)選用抗心律失常的藥物。并發(fā)高度房室傳導阻滯可在孕期安裝臨時(shí)起搏器。由于心肌炎孕婦合并心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速和傳導阻滯更易發(fā)生死亡，故心律不齊的病人進(jìn)行持續心電監護是必要的，尤其是心肌炎急性期更應注意監護。

    4.4 腎上腺皮質(zhì)激素
    嚴重心肌炎的心力衰竭、嚴重心律失常應用腎上腺皮質(zhì)激素，病情能夠緩解。但也有報道皮質(zhì)類(lèi)固醇可能加重對患急性病毒性心肌炎的動(dòng)物心臟的損害。一般輕型心肌炎患者不必應用。對重癥患者，孕期也應考慮應用激素治療。

    4.5 促心肌代謝的藥物
    如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等在孕期均可應用。輔酶Q10和果糖也用于治療心肌炎。

    4.6 產(chǎn)科處理
    已診斷為急性或慢性心肌炎，尤其是曾發(fā)生過(guò)心力衰竭者，應避免妊娠。心肌炎患者已有左室功能障礙者，將會(huì )在妊娠期或產(chǎn)后發(fā)生充血性心力衰竭。
    早孕期患急性心肌炎者，病情控制后應終止妊娠。中、晚孕期心肌炎患者病情控制后，嚴密監測病情變化，適時(shí)終止妊娠。心肌炎或心肌炎后遺癥產(chǎn)婦中，伴有嚴重心律失常特別是惡性心律失常者或有心肌損害者，為保護心功能，減輕心臟負荷，通常認為以剖宮產(chǎn)為宜，術(shù)中應選擇連續硬膜外麻醉。無(wú)心肌損害變化和不伴嚴重心律失常的心肌炎和心肌炎后遺癥患者能勝任陰道分娩，但產(chǎn)時(shí)應嚴密監測心臟功能情況，產(chǎn)時(shí)給予適當鎮痛，產(chǎn)程不宜過(guò)長(cháng)，第二產(chǎn)程時(shí)給予助產(chǎn)。注意無(wú)菌操作，產(chǎn)后注意休息，監測心律和體溫變化，必要時(shí)行持續心電監護。