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    我在與國內同行交流時(shí)常被問(wèn)：在美國，如何把握患者醫療自**？與美國做法不同，在中國就醫時(shí)，很多時(shí)候醫療決定來(lái)自醫生或家屬，患者被排除在外，尤其當面對腫瘤等不可逆疾病時(shí)。

    我認為中美兩國患者醫療自**的處理差別一方面來(lái)自醫療規范化，另一方面來(lái)自人文和習慣。現談?wù)劽绹龇ǎ词欠裼锌山梃b之處。

    患者醫療自**，是指智力健全（mentally competent）的成年患者具有在醫療服務(wù)中做出自主決定的權力，它要求醫務(wù)人員為患者提供醫療服務(wù)詳情和相關(guān)教育，但不可影響患者決定。患者有權選擇醫療方案甚至放棄醫療救護。患者醫療自**是基本人權在醫療實(shí)踐中的體現。

    美國醫學(xué)生在醫學(xué)院階段會(huì )接觸醫療自**的相關(guān)教育，相關(guān)科目是“行為科學(xué)”,隸屬精神科和行為科學(xué)教研室。“行為科學(xué)”也是美國醫師***考試（USMLE）的重要內容之一。

    自**的常規情況

    患者醫療自**在醫療實(shí)踐中大致體現在知情同意書(shū)、預設醫療指示和決定分享權等幾個(gè)方面。

    知情同意書(shū)簽訂知情同意書(shū)是患者基于醫務(wù)人員提供的詳盡解釋?zhuān)ㄖ委煼桨傅囊嫣帯L(fēng)險及可能的變通方法，對醫學(xué)治療手術(shù)操作等的書(shū)面認可。簽訂知情同意書(shū)的宗旨是保證醫護人員盡到向患者提**有信息的義務(wù)，患者對治療做出合理決定。知情同意書(shū)受到州醫療同意法的保護。

    預設醫療指示也稱(chēng)生前預囑（Living Will），是一份法律文件，患者預先設定當自己在喪失決定能力時(shí)所希望執行的醫療措施。預設醫療指示的一個(gè)重要部分是患者是否接受“拒絕心肺復蘇術(shù)”（DNR,Do Not Resuscitate），即患者在心臟跳動(dòng)和呼吸停止時(shí)，拒絕接受心肺復蘇（CPR）或高級心臟復蘇術(shù)（ACLS）以延長(cháng)生命。接受DNR并不意味著(zhù)放棄治療，患者仍然可以接受包括藥物、化療或透析等正常治療。如果醫生在明知患者接受DNR協(xié)議的情況下繼續對患者進(jìn)行CPR,就會(huì )惹上麻煩。我曾有位接受CNR協(xié)議的患者，將“DNR”紋在胸前皮膚上來(lái)提示他人。這位患者對我說(shuō)：“當我心臟停止跳動(dòng)時(shí)，請不要按壓我的胸廓，我希望就這樣平靜地離去。”

    決定權分享患者可預先設定自己的授權書(shū)（Power Of Attorney），也稱(chēng)醫療護理委托書(shū)（Health Care Proxy），指定某人在自己?jiǎn)适Q定能力時(shí)為自己做出醫療決定。授權人一般是患者的至親，如配偶或子女，他們了解患者的意愿。

    如果患者既沒(méi)有預設醫療指示，也沒(méi)有醫療護理委托書(shū)，當其喪失決定能力時(shí)，醫生如何開(kāi)展醫療救治？合理的做法是遵從患者以往意愿――一般來(lái)自患者至親。大多數情況下，患者家屬意見(jiàn)一致，在選擇治療甚至撤離治療上沒(méi)有分歧。如果家屬內部出現分歧，我們會(huì )要求醫院醫療道德委員會(huì )（Medical Ethics Committee）介入。如果委員會(huì )協(xié)商調解無(wú)效，可由**最終判決*.

    自**的特殊情況

    未成年患者對于未成年患者，父母或合法監護人有權為其做出醫療決定。如果父母或合法監護人決定撤離治療而明顯危害到未成年人生命時(shí)，會(huì )有**介入，做出最終裁決。

    可能危害大眾的醫療決定mentally competent的成年人患有某種危害社會(huì )大眾的疾病（如傳染性肺結核）時(shí)，如果要求自主出院，該如何處理？為保護大眾，醫院有權強制患者在院治療，直至達到無(wú)傳染性為止。如果高風(fēng)險患者不合作治療，出院后可以進(jìn)行監督服藥治療（DOT,Directly Observed Therapy）。在極端情況下，**可以強制患者在醫院完成治療。我在紐約工作時(shí)，曾遇到一例肺結核住院患者晚上擅自離院回家。我院通知警方協(xié)助查找患者，警方出動(dòng)直升機，最終把患者帶回醫院。

    患者隱私權

    隱私權也是患者權利之一，與醫療自**有一定聯(lián)系。

    醫務(wù)人員有義務(wù)保護患者隱私不被泄露。只有參與患者治療的醫務(wù)人員才有權接觸患者資料。1996年美國聯(lián)邦通過(guò)HIPAA法案（Health Insurance Portability and Accountability Act），進(jìn)一步強化了患者隱私權管理。

    2010年美國加州大學(xué)洛杉磯分校的一名華人雇員擅自查看好萊塢名人醫療檔案而被判處入獄4個(gè)月，這是HIPAA法案頒布后首個(gè)因此入獄的案例。

    患者隱私權也包括患者可以決定是否與他人（包括家人）分享醫療信息。例如，查房中如果患者家屬和朋友在場(chǎng)，醫務(wù)人員需要先詢(xún)問(wèn)患者是否可以在他人面前與其討論病情。少數情況下，患者會(huì )明確表示不愿透露病情給家屬，醫生需要遵循其決定。

    患者是醫療服務(wù)的中心，尊重患者醫療自**是當代醫療實(shí)踐的基礎。

    *著(zhù)名案例

    特麗？夏沃（Terri Schiavo）案例。Terri是美國佛羅里達州一例植物人。1990年2月25日，Terri的心臟突然停跳，長(cháng)時(shí)間缺氧導致其大腦嚴重受損。Terri的先生希望拔除維持其生命的食物胃管，但遭到Terri父母的反對。由于Terri沒(méi)有預設醫療指示，該案經(jīng)過(guò)了長(cháng)時(shí)間訴訟，最終**在2005年3月18日判決拔除胃管，Terri于2005年3月31日過(guò)世。該案例在當時(shí)引起廣泛討論，也讓大眾對倫理學(xué)、***和監護人制度等有了進(jìn)一步認識，對制度完善有一定幫助。

    “ 當患者選擇最符合其價(jià)值觀(guān)、偏好和目標的治療時(shí)，才是最高品質(zhì)的醫療服務(wù)。我們還需要確保患者的選擇不是由于無(wú)知或恐懼。”

    ――克羅姆霍爾茲（Harlan Krumholz）博士