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　　2013年11月12日，美國心臟病學(xué)會(huì )-美國心臟協(xié)會(huì )（ACC-AHA）實(shí)踐指南工作組發(fā)布了降脂治療的最新指南，這是自2002年美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人高膽固醇血癥檢測、評估及治療的專(zhuān)家委員會(huì )第三次報告發(fā)布以來(lái)的首次修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應用，然而相比之下，新指南則備受爭議，有專(zhuān)家批評稱(chēng)新指南的部分建議并不是建立在大量循證醫學(xué)的基礎之上。盡管如此，新指南對于臨床降脂治療還是具有重要意義，在此我們對新指南的重點(diǎn)內容，尤其是爭議較大的部分進(jìn)行全面解讀。

　　新指南亮點(diǎn)

　　同ATPⅢ相比，新指南的內容有本質(zhì)性變化，如根據患者的風(fēng)險類(lèi)型啟動(dòng)適當強度的他汀類(lèi)藥物治療。新指南證據主要來(lái)自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類(lèi)藥物）治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高風(fēng)險者的隨機對照臨床試驗。

　　指南制定專(zhuān)家組另辟蹊徑，確定了通過(guò)他汀類(lèi)藥物治療能在心血管方面獲益最大的四類(lèi)人群（見(jiàn)圖1），主要包括：

　　1. 有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者

　　2．原發(fā)性L(fǎng)DL-C水平≥190mg/dL患者

　　3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者

　　4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經(jīng)心血管風(fēng)險計算器評估10年內ASCVD發(fā)病風(fēng)險≥7.5%

　　其中大部分患者應接受高強度的他汀類(lèi)藥物治療（使LDL-C水平降低至少50%）（見(jiàn)表1）。對于無(wú)法耐受高強度他汀類(lèi)藥物治療或經(jīng)評估10年內ASCVD發(fā)病風(fēng)險＜7.5%的糖尿病患者應接受中等強度的他汀類(lèi)藥物治療（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類(lèi)藥物治療的患者應定期監測肝功能、肌酶并注意是否有新發(fā)糖尿病。

　　新指南對于臨床上不支持他汀類(lèi)藥物治療及無(wú)用藥指征的患者提出了警告，包括：

　　1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類(lèi)藥物

　　2．需行血液透析者

　　3. 心衰患者（NYHA II—IV級）

　　另外，專(zhuān)家組表示無(wú)論是與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用還是單獨應用他汀類(lèi)藥物耐藥者，目前均無(wú)證據支持非他汀類(lèi)降脂藥的使用。

　　新指南對臨床醫生的重要啟示

　　1．臨床醫生如果遵循以下降脂治療原則，將帶來(lái)顯著(zhù)臨床獲益，包括對一些特殊患者盡量避免使用降脂藥物

　　2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標值，因此對接受他汀類(lèi)藥物治療的患者不再常規監測LDL-C水平

　　3. 對他汀類(lèi)藥物耐藥者盡量避免使用非他汀類(lèi)降脂藥

　　4. 對于無(wú)臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類(lèi)藥物

　　5. 減少C反應蛋白或鈣化評分等指標的臨床應用

　　6. 將新型風(fēng)險計算器廣泛應用于他汀類(lèi)藥物治療人群

　　我們列舉了一些存在多種危險因素的患者病例，并結合新型風(fēng)險計算器的評估結果提供治療建議（見(jiàn)表2）。

　　Ridker和Cook表示對基于一些大規模隊列研究的相關(guān)數據制作而成的新型風(fēng)險計算器存在爭議，新型風(fēng)險計算器對于心血管疾病發(fā)生風(fēng)險預測的準確性還有待進(jìn)一步檢驗。通過(guò)對一些大規模團隊研究中無(wú)ASCVD患者進(jìn)行對比分析后發(fā)現新型風(fēng)險計算器可能過(guò)高估計了發(fā)病風(fēng)險。指南制定專(zhuān)家組指出Ridker和Cook參考的團隊研究并不適用于風(fēng)險計算器準確性的評估，其原因有二：首先，上述隊列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優(yōu)于受試者總體，其次，這些團隊研究的受試者多已接受規范治療以降低心血管疾病發(fā)病風(fēng)險，因此ASCVD的自然病程受到影響。總的來(lái)說(shuō)，目前ACC-AHA降脂治療把重心轉移到了他汀類(lèi)藥物治療上，不再像以往的指南一樣強調非他汀類(lèi)降脂藥的廣泛應用。今后研究的重點(diǎn)將放在通過(guò)評估新型風(fēng)險計算器對于不同人種的預測價(jià)值來(lái)證明新指南可以作為ASCVD一級預防的基礎。