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    帕金森病是一種慢性進(jìn)展性神經(jīng)變性疾病，其確切病因尚未完全闡明，主要可能受遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響，其中，飲食也可能發(fā)揮著(zhù)重要作用。

    不僅如此，由于帕金森病特有的病理特點(diǎn)、臨床表現及治療方案，自起病起整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程中，合理膳食和均衡營(yíng)養在衡量和評價(jià)患者整體治療效果及生活質(zhì)量方面均至關(guān)重要。因此，應早期進(jìn)行帕金森病患者恰當的飲食營(yíng)養管理：飲食狀態(tài)評估應該作為帕金森病患者常規病情檢查的一部分，飲食教育應該成為改善患者整體情況的治療措施之一，營(yíng)養干預應該成為帕金森病治療策略的一部分。本文分別從預防和治療兩方面闡述飲食營(yíng)養與帕金森病的相關(guān)性。

    一、預防

    盡管大多數研究并沒(méi)有發(fā)現飲食營(yíng)養或其成分與帕金森病之間的確切關(guān)聯(lián)，但大量相關(guān)研究均表明飲食不合理可能為帕金森病的風(fēng)險因素，且證據較為充分。

    1.**和尼古丁：**和尼古丁是被研究較多的危險因素。在2項權威薈萃分析中，統計分析了關(guān)于吸煙與帕金森病關(guān)聯(lián)的44個(gè)病例對照研究和4個(gè)隊列研究。在關(guān)于咖啡與帕金森病關(guān)聯(lián)的8個(gè)病例對照研究和隊列研究，得出長(cháng)期喝咖啡或吸煙的人患帕金森病的風(fēng)險較低。該研究表明，吸煙可能會(huì )通過(guò)尼古丁**多巴胺釋放及上調煙堿受體，抑制自由基損傷黑質(zhì)細胞，抑制單胺氧化酶B或競爭性抑制神經(jīng)毒素防止神經(jīng)元損傷；**可以直接下調腺苷A2受體，對抗腺苷對大腦多巴胺能轉運的抑制，并且可以抑制1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶（M**）的神經(jīng)毒性。然而，有研究顯示長(cháng)期喝咖啡僅會(huì )明顯降低男性患帕金森病的風(fēng)險，但在女性中其患病風(fēng)險與攝入量呈現U形曲線(xiàn)關(guān)系，當每天攝入1——3杯咖啡時(shí)患病風(fēng)險最小。另外，1個(gè)大型前瞻性研究發(fā)現，未使用雌激素治療的絕經(jīng)期女性，**攝入可降低其患病風(fēng)險，但對于已服用雌激素治療者，風(fēng)險卻增加，這可能與雌激素改變了**的效應有關(guān)。

   

    2.酒精：飲酒與帕金森病患病風(fēng)險間的相關(guān)性尚未明確。一項包含395例帕金森病患者的病例對照研究(穿插在一項大型前瞻性隊列研究中)顯示，嗜酒者患帕金森病的風(fēng)險明顯降低(每天至少2次飲酒者其OR=0.77,95%CI0.58—1.03)。然而，最近一項包含605例帕金森病患者的大型前瞻性研究并不支持酒精類(lèi)飲品(啤酒、葡萄酒、烈性酒)與帕金森病患病相關(guān)：相對于不飲酒者，每天攝入30g或更多(最高量)酒精類(lèi)飲品的男性，其RR值為1.29（95%CI0.9——1.86），每天攝入15g或更多量（最高量）的女性，其RR值為0.77（95%CI0.41——1.45）。

    3.茶：茶中富含茶多酚、**、黃酮類(lèi)等物質(zhì)，這些物質(zhì)存在一定的抗氧化、神經(jīng)保護及抗炎作用。一項包含1418例病例與4250名對照的薈萃分析指出，長(cháng)期喝茶可降低患帕金森病的風(fēng)險，但沒(méi)有發(fā)現明顯的劑量關(guān)系。另外，新加坡的一項包含63257名華人的前瞻性隊列研究顯示，飲用黑茶可降低患帕金森病的風(fēng)險，而綠茶卻沒(méi)有得出相關(guān)性。推測除了與兩者含有的茶多酚的性質(zhì)有明顯差異有關(guān)外，還可能與不同的制造過(guò)程、原料、產(chǎn)區引起茶葉中的生物活性化合物的含量改變有關(guān)，但確切的機制尚需進(jìn)一步研究。

    4.脂肪和膽固醇：不飽和脂肪酸是脂質(zhì)過(guò)氧化的底物，可產(chǎn)生自由基并引起氧化應激反應。氧化應激是帕金森病發(fā)病機制中的一個(gè)重要環(huán)節。關(guān)于兩者的聯(lián)系，在早期一項調查性研究中表明動(dòng)物脂肪可增加患帕金森病的風(fēng)險。日本最近一項包含249例帕金森病患者的病例對照研究提出，花生四烯酸的攝入會(huì )明顯增加患帕金森病風(fēng)險，但并沒(méi)有發(fā)現攝入總脂肪、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、ω-3多不飽和脂肪酸、α-亞麻酸酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、ω-6多不飽和脂肪酸或亞油酸等在患病風(fēng)險方面的差異。另外，關(guān)于膽固醇攝入與帕金森病的關(guān)聯(lián)尚無(wú)定論。

    5.乳制品：美國一項大樣本的隊列研究顯示高攝入量乳制品可顯著(zhù)增加女性患帕金森病的風(fēng)險，推測可能的機制是乳制品降低了循環(huán)中尿酸的濃度，尿酸作為一種天然抗氧化劑，可減輕氧化應激損傷以保護神經(jīng)，但也不排除乳制品被具有神經(jīng)毒素的殺蟲(chóng)劑污染的可能。然而日本一項病例對照研究顯示總乳制品量、牛奶、酸奶、奶酪、冰激凌、鈣或維生素D的攝入與患帕金森病的風(fēng)險沒(méi)有明顯相關(guān)性，且無(wú)性別差異。兩個(gè)不同的研究結果可能與乳制品產(chǎn)地、質(zhì)量及研究方法有關(guān)。

    6.維生素類(lèi)：最近一項薈萃分析顯示，適量攝入維生素E對帕金森病有保護作用，可減少患帕金森病的風(fēng)險，未發(fā)現維生素C與帕金森病患病率的關(guān)系。基于目前證據，抗氧化物維生素A和維生素C的神經(jīng)保護作用尚不明確，所以一些學(xué)者并不主張常規口服補充。

   

       7.姜黃：作為一種香料，用于印度傳統美食和中藥，具有抗氧化、抗炎及神經(jīng)保護作用，最近一項動(dòng)物研究顯示，緩慢將姜黃通過(guò)食物供給M**干預的小鼠，可保護M**引起的蛋白損傷、保護線(xiàn)粒體活性及黑質(zhì)神經(jīng)元的變性，所以進(jìn)一步研究其活性成分，對指導帕金森病預防和發(fā)展有重要作用。

    8.地中海式飲食：在重視單種營(yíng)養元素作用的同時(shí)，整體飲食類(lèi)型和習慣同樣重要。地中海式飲食，即一種富含水果、蔬菜、豆類(lèi)、全谷物、家禽和魚(yú)類(lèi)，低飽和脂肪酸，適量酒精的飲食類(lèi)型，可降低患帕金森病的風(fēng)險，此結論在一項大型前瞻性隊列研究中已被證實(shí)。這可能與飲食中提供了大量抗氧化食物等因素有關(guān)，但這種包含魚(yú)類(lèi)、以素食為主的飲食對帕金森病保護作用的機制仍需進(jìn)一步研究。

    二、治療

    帕金森病自身癥狀及抗帕金森病藥物不良反應均可影響患者的營(yíng)養狀態(tài)。例如，肌強直和震顫可增加機體耗能，抗帕金森病藥物不同程度的消化系統不良反應，再加之精神障礙、自主神經(jīng)功能紊亂、睡眠障礙等非運動(dòng)癥狀的出現，均易引起患者體重減輕及營(yíng)養不良，進(jìn)一步加速了疾病的進(jìn)展，加重疾病程度。因此，應積極采取預防與治療相結合的原則，共同管理患者的飲食營(yíng)養，以提高患者治療效果及生存質(zhì)量。

    1.改善運動(dòng)癥狀的相關(guān)飲食調節：以食物為基礎的帕金森病治療研究并不多，其中一種食物就是刺毛黧豆，其干籽粉包含了0.2%——2.0%左旋多巴，而后者是帕金森病治療的主要藥物之一。兩項研究曾報道帕金森病患者可從其提取物中獲益，但缺乏大樣本臨床試驗證實(shí)另外，癥狀輕微的帕金森病患者可因長(cháng)期食用蠶豆而改善癥狀。84g新鮮或罐裝的蠶豆可能包含50——100mg天然左旋多巴。需要注意的是，豆中的左旋多巴含量并不一致，且其有效劑量、致毒劑量尚未知，所以隨意服用天然豆也是不推薦的。還有一種富含脂肪酸的生酮飲食也可以保護運動(dòng)功能。一項動(dòng)物研究表明羥丁酸可以保護M**引起的多巴胺神經(jīng)元變性和帕金森樣癥狀缺失。在Vanitallie等開(kāi)展的一項包括7例帕金森病患者的可行性研究中，5例患者堅持28d生酮飲食后，統一帕金森病量表評分得到改善（但不排除安慰劑效應）。

    2.癥狀波動(dòng)的飲食調節：在臨床工作中，醫生經(jīng)常告知患者在飯前30min服藥，以保證藥物最大程度地吸收。這是因為飲食中大量中性氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）可以競爭性地抑制左旋多巴在腸道的吸收及轉運，因此左旋多巴與蛋白質(zhì)同服可以減低其生物利用度，從而延緩或減弱“開(kāi)”期。不同疾病階段的相關(guān)飲食管理可以從側重蛋白質(zhì)的攝入人手。早期帕金森病患者提倡正常蛋白質(zhì)飲食，約占總能量的15%;而低蛋白和蛋白質(zhì)的再分配飲食原則（約占10%總能量）更適合晚期合并癥狀波動(dòng)的帕金森病患者。后者是基于白天（即早餐和午餐）需限制蛋白攝入量而晚上可攝入優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食為原則，以免影響白天口服藥物的吸收。白天低蛋白飲食對改善癥狀波動(dòng)有效，已被一個(gè)隨機單盲臨床試驗證實(shí)，相對于平衡飲食，低蛋白飲食顯著(zhù)縮短“關(guān)”期僅輕微減輕體重。

    然而，在一項系統回顧中，并沒(méi)有足夠的證據支持低蛋白飲食的應用。蛋白再分配飲食可改善運動(dòng)功能，但口味欠佳難以堅持，并且隨著(zhù)患者年齡增長(cháng)可能引起各種并發(fā)癥，如各種微量元素缺乏（鈣、鐵、維生素等），骨質(zhì)疏松，肌病，骨折及增加跌倒風(fēng)險等（目前有大量證據支持老年人小幅增加蛋白質(zhì)攝入量可更好地減少上述并發(fā)癥的發(fā)生）。又鑒于左旋多巴劑型的改變及輔助藥物如左旋多巴降解抑制劑和（或）多巴胺受體激動(dòng)劑的引人，低蛋白及蛋白再分配飲食在飲食營(yíng)養方面的長(cháng)期影響及在臨床實(shí)踐中的真正有效性值得重新評估。

    3.非運動(dòng)并發(fā)癥的飲食調節：吞咽困難多見(jiàn)于晚期患者，運動(dòng)遲緩及消化道肌肉肌張力障礙都會(huì )引起吞咽困難，影響食物攝入。為改善這種狀況，如下幾點(diǎn)值得重視：在控制帕金森病原發(fā)病基礎上營(yíng)養支持治療，盡量采用流質(zhì)飲食。如果長(cháng)期不能攝入足夠的營(yíng)養，可考慮行留置胃管或胃造瘺或內鏡下環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)以保證患者的營(yíng)養和藥物攝入。

    便秘經(jīng)常惡化運動(dòng)癥狀，且可作為許多患者的首要癥狀，建議增加纖維飲食（至少30——35g/d）和液體攝入（至少1500——2000ml/d），以及適當鍛煉。其中，應重視素食纖維的攝入。一項包含19例帕金森病患者的開(kāi)放性研究結果顯示，富含可溶性纖維的飲食不僅可改善便秘，還可增加左旋多巴生物利用度和改善帕金森病患者整體運動(dòng)癥狀。最近有研究報道，經(jīng)常攝入含有益生菌的發(fā)酵奶可明顯改善帕金森病患者慢性便秘癥狀。

    胃排空延遲及胃食管反流是早晚期帕金森病患者經(jīng)常發(fā)生的癥狀之一，可能與自主神經(jīng)功能紊亂及長(cháng)期服用藥物引起胃腸蠕動(dòng)減慢、肌肉痙攣等有關(guān)。胃排空延遲可引起食欲不振、腹脹等，并且降低藥物的吸收。有效的方法包括少食多餐、飯前30min服藥等。惡心、嘔吐、厭食多發(fā)生在服藥初期，隨著(zhù)后期耐受可能會(huì )慢慢好轉。為了避免影響藥物吸收，一般建議空腹服藥或隨少量食物服藥，如果汁、餅干、水果等。服藥可減輕癥狀。直立性低血壓可能有頭暈或無(wú)任何癥狀。建議增加飲食中鈉的含量，如使用高鹽食物或含鈉藥片；增加總液體攝入量，至少1.5——2.0L/d.

    4.外科手術(shù)后的飲食調節：外科手術(shù)（蒼白球毀損術(shù)、腦深部電**）后往往引起體重增加，這可能與病情好轉，多巴胺能副作用（如運動(dòng)障礙）減緩及神經(jīng)內分泌功能（如胰島素和生長(cháng)激素）逐漸恢復有關(guān)。體重增加可減慢運動(dòng)功能的改善，導致代謝紊亂，并增加糖尿病、心血管疾病等并存癥的發(fā)生，由此降低手術(shù)效果及預后。所以術(shù)后控制體重是必要的。然而，對于功能缺失的帕金森病患者，常規減肥是不可取的，只能通過(guò)個(gè)體化調節飲食習慣及適當控制食物攝入來(lái)控制體重。在一項研究中，對57例進(jìn)行了雙側丘腦底核**術(shù)的帕金森病患者進(jìn)行了營(yíng)養評價(jià)，并在相同營(yíng)養狀態(tài)下，對1d內熱量需求進(jìn)行了計算和重新分配（15%的蛋白質(zhì)、20%脂肪和65%的碳水化合物），結果顯示患者體重增加或者減輕均得到了控制。

    5.飲食治療一般原則：對長(cháng)期隨診的帕金森病患者的疾病評估應包括藥物治療、飲食管理在內的所有問(wèn)題，這才能達到治療疾病與提高生活質(zhì)量的綜合目的。在整個(gè)疾病過(guò)程中優(yōu)化藥物治療運動(dòng)癥狀和非運動(dòng)癥狀是必不可少的，營(yíng)養管理對帕金森病病程的影響雖未完全明確，但以下?tīng)I養咨詢(xún)和干預可作為帕金森病飲食治療一般原則：（1）飲食營(yíng)養均衡，特別注意液體及纖維攝入量，結合個(gè)體化原則，積極預防體重變化。（2）優(yōu)化左旋多巴的藥代動(dòng)力學(xué)，避免與營(yíng)養成分如膳食蛋白質(zhì)的相互作用。在未服用左旋多巴之前，可能提倡一個(gè)平衡的地中海式飲食模式。當疾病發(fā)展至必須加用左旋多巴后，蛋白質(zhì)的再分配飲食養生可改善其吸收。（3）改善胃腸功能紊亂，如吞咽困難、胃食管反流以及便秘等。（4）積極預防、監測及適量補充隨時(shí)出現的營(yíng)養不足，特別是微量營(yíng)養素和維生素，如維生素D、維生素B12、輔酶Q10、維生素B6以及維生素E等。

    三、總結

    由此可見(jiàn)，飲食營(yíng)養在帕金森病發(fā)生、發(fā)展中有不可忽視的作用。良好的營(yíng)養狀態(tài)應貫穿于帕金森病患者自起病至整個(gè)病程中，營(yíng)養需求是個(gè)體化的，且因時(shí)而異，應根據對治療的反應、藥物副作用及疾病并發(fā)癥等綜合評估來(lái)決定。患者因各種原因導致?tīng)I養不良及體重減輕的幾率增加，必將會(huì )使疾病進(jìn)一步惡化，因此確保在不影響抗帕金森病藥物治療的基礎上做好飲食營(yíng)養管理，已成為營(yíng)養調理師、醫務(wù)人員及親屬（或陪護人員）的艱難而重要的任務(wù)。

    作者：華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院附屬協(xié)和醫院神經(jīng)科劉宋云，熊念，王濤

    來(lái)源：中華神經(jīng)科雜志2013年10月第46卷第10期