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近日，吉林省醫療保障局、吉林省公安廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》。

通知表示，各地醫療保障行政部門(mén)在醫保基金監管執法過(guò)程中，發(fā)現公民、法人和其他組織騙取醫保基金行為，涉嫌構成犯罪的，應依法向同級公安機關(guān)移送，并明確了移送公安機關(guān)的幾類(lèi)情形。

其中，定點(diǎn)醫藥機構騙取醫保基金主要情形包括：

1.誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、住院、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、擅自銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；虛構醫藥服務(wù)項目。

2.以騙取醫療保障基金為目的，實(shí)施下列情形之一的：

（1）分解住院、掛床住院；違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)；

（2）重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

（3）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會(huì )轉賣(mài)藥品耗材，接受返還現金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；

（4）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；違規為非定點(diǎn)醫藥機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫藥機構提供醫保結算；

（5）盜刷醫保憑證非法獲利。

3.其他以騙取醫保基金為目的的犯罪行為。

查處騙取醫保基金案件移送工作程序

各地醫保行政部門(mén)、公安機關(guān)要嚴格按照《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》要求，規范履行案件移送工作。

移送范圍。各地醫保行政部門(mén)在醫保基金監管執法過(guò)程中，發(fā)現公民、法人和其他組織有本通知所列行為，涉嫌構成犯罪的，應依法向同級公安機關(guān)移送。

移送辦理。按照“誰(shuí)查處、誰(shuí)移送”的案件屬地管理原則，醫療保障行政部門(mén)對涉嫌騙取醫保基金，應移送公安部門(mén)處理的案件，應確定不少于2名行政執法人員組成專(zhuān)案組，核實(shí)案件情況后，提出移送案件的書(shū)面報告，報本部門(mén)主要負責人審批。本部門(mén)主要負責人自接到報告之日起3日內，作出批準移送或者不批準移送的決定。決定批準的，在24小時(shí)內向同級公安機關(guān)移送。決定不批準的，應當將不予批準的理由記錄在案。

接受立案。公安機關(guān)對醫保行政部門(mén)移送的涉嫌騙取醫保基金案件，應當予以受理，并在《涉嫌犯罪案件移送書(shū)（回執）》上簽字。公安機關(guān)認為醫保行政部門(mén)移送的案件材料不全的，應當在接受案件后24小時(shí)以?xún)韧ㄖ扑桶讣尼t保行政部門(mén)在3日內補正，但不得以材料不全為由不接受移送案件。公安機關(guān)認為醫保行政部門(mén)移送的案件不屬于本機關(guān)管轄的，應當在24小時(shí)內轉送有管轄權的機關(guān)，并書(shū)面告知移送案件的醫保行政部門(mén)。

立案審查。公安機關(guān)應當自接受案件之日起進(jìn)行立案審查，立案審查期限原則上不超過(guò)3日，涉嫌犯罪線(xiàn)索需要查證的，立案審查期限不超過(guò)7日，重大疑難復雜案件，經(jīng)縣級及以上公安機關(guān)負責人批準，立案審查期限可以延長(cháng)至30日。認為有犯罪事實(shí)，應追究刑事責任的，依法立案。公安機關(guān)作出立案或者不予立案決定，應當在作出決定之日起3日內書(shū)面告知移送案件的醫保行政部門(mén)。決定不予立案的，應當書(shū)面說(shuō)明不立案的理由，并退回案卷材料。醫保行政部門(mén)對于公安機關(guān)不予立案的決定有異議的，可以自接到通知后3日內向作出不予立案的公安機關(guān)提出復議，也可以建議檢察機關(guān)依法進(jìn)行立案監督。

跨區域案件管轄和移送。跨區域的涉嫌騙取醫保基金案件，由主要行為發(fā)生地或醫保基金主要受損地區的醫保行政部門(mén)移送當地公安機關(guān)。公安機關(guān)經(jīng)審查，認為不屬于本地區管轄的案件，應當轉送有管轄權的公安機關(guān)。對跨區域案件管轄不明確或有爭議的，報請上一級公安機關(guān)指定管轄。公安機關(guān)跨區域調查案件的，有關(guān)地區公安機關(guān)和醫保行政部門(mén)應當積極配合，協(xié)助調查。

協(xié)作工作機制

（一）建立聯(lián)席會(huì )議和情況通報制度。各地醫療保障行政部門(mén)要建全完善聯(lián)席會(huì )議制度，根據工作需要，可以臨時(shí)召開(kāi)與公安機關(guān)的聯(lián)席會(huì )議，互通騙取醫保基金案件查處以及行政執法與刑事司法銜接工作情況，通過(guò)構建實(shí)時(shí)分析預警監測模型等手段，分析騙取醫保基金違法犯罪形勢和任務(wù)，協(xié)調解決工作中存在的問(wèn)題，研究提出加強預防和查處的措施，及時(shí)發(fā)現騙取醫保基金違法犯罪線(xiàn)索，并依職權組織核查；各地要加強信息情況通報，通過(guò)工作簡(jiǎn)報、信息網(wǎng)絡(luò )等形式，及時(shí)通報和交換相關(guān)信息，實(shí)現信息共享。

（二）加強移送案件查辦協(xié)調配合。各地醫療保障行政部門(mén)、公安機關(guān)要通過(guò)聯(lián)席會(huì )議制度，強化行刑銜接部門(mén)間溝通協(xié)調，協(xié)同做好移送案件的查處工作。醫療保障行政部門(mén)對應當移送的案件，要及時(shí)向公安機關(guān)提供相關(guān)醫保信息、佐證材料和政策依據等。對案件移送和查處過(guò)程中，發(fā)現可能逃匿、轉移資金和銷(xiāo)毀證據等情況，要及時(shí)通報公安機關(guān)，由公安機關(guān)協(xié)助醫療保障行政部門(mén)采取緊急措施，必要時(shí)雙方協(xié)同加快移送進(jìn)度，依法采取緊急措施予以處置。公安機關(guān)要加大對騙取醫保基金案件查辦力度，及時(shí)追繳違規使用的醫保基金，由醫保部門(mén)按規程退回醫保基金專(zhuān)戶(hù)。對幕后組織操縱者、骨干成員、職業(yè)收卡人、職業(yè)販藥者要堅持依法從嚴處罰，對社會(huì )危害不大、涉案不深的初犯、偶犯從輕處理，對認罪認罰的醫務(wù)人員、患者依法從寬處理。

（三）健全案件管理和報告制度。各地醫療保障行政部門(mén)、公安機關(guān)要建立規范、有效的案件管理制度，加強案件跟蹤督辦和匯總報告，定期向上級部門(mén)報告騙取醫保基金案件情況。加強騙取醫保基金違法犯罪典型案例分析，將單位和個(gè)人騙取醫保基金違法犯罪信息記錄納入相關(guān)信息平臺管理，強化社會(huì )誠信建設。上級醫療保障行政部門(mén)、公安機關(guān)將加強對下級醫療保障行政部門(mén)和公安機關(guān)執行本通知情況進(jìn)行督促檢查，定期抽查案件查辦情況，及時(shí)糾正案件移送工作中的問(wèn)題和不足。

（四）加強重大案件查辦會(huì )商。各地公安機關(guān)對醫療保障行政部門(mén)移送的大案要案，要集中優(yōu)勢警力，運用多種偵查手段，快偵快破。對案情復雜、社會(huì )影響較大的案件，要組織專(zhuān)門(mén)力量偵辦，全力破案攻堅，將查辦結果適時(shí)向社會(huì )公布。各地醫療保障行政部門(mén)要加強與公安部門(mén)對案件會(huì )商工作，嚴格依法辦案，按照法定職責、權限和程序，對案件處理做到依法、依規處置。

來(lái) 源 | 吉林省醫療保障局

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