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    4　縮宮素在催產(chǎn)中的應用

    催產(chǎn)是指在臨產(chǎn)后出現由于自發(fā)性宮縮不足導致宮頸擴張和胎頭下降停滯，而以人工的方法促進(jìn)宮縮，縮宮素靜脈滴注為最常應用的方法。宮縮乏力是指宮縮小于220MVU[蒙氏單位，Montevideo units:是經(jīng)宮腔內導管或外部壓力感受器測量出宮腔壓力，將子宮收縮時(shí)宮腔壓力與基線(xiàn)壓力的差值（mmHg）乘以10min內宮縮次數計算而得],同時(shí)產(chǎn)程進(jìn)展不佳，或宮縮間隔大于2~3min,持續時(shí)間小于80~90s,以及有經(jīng)驗的助產(chǎn)士捫診子宮體收縮時(shí)不硬[14]。ACOG（2003）建議如果宮縮小于10min 3次，或強度超過(guò)基線(xiàn)不足25mmHg,或兩者都有，應當考慮縮宮素催產(chǎn)。在催產(chǎn)前應評估骨盆、宮頸和胎位及母兒狀況[15]。

    4. 1　第一產(chǎn)程的催產(chǎn)　

    如果在潛伏期出現宮縮差時(shí)，要注意排除假臨產(chǎn)等其他影響因素后才考慮縮宮素靜脈滴注，例如對于休息不好和存在緊張因素者要考慮適當的休息和鎮靜，避免過(guò)度的臨床干預。

    關(guān)于活躍期縮宮素催產(chǎn)時(shí)機學(xué)者們意見(jiàn)并不統一。近年來(lái)有許多學(xué)者研究了早期應用縮宮素催產(chǎn)對產(chǎn)程和分娩的影響。在Hinshaw及Dencker等進(jìn)行的兩項隨機對照研究中，將宮口開(kāi)大3cm后2~4h無(wú)進(jìn)展者分為兩組，一組給予人工破膜后立即小劑量縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)，另一組則等待活躍期8h后再應用縮宮素，兩組比較都發(fā)現前者可有效縮短產(chǎn)程，減少器械分娩，但并不減少剖宮產(chǎn)率[16-17]。

    2009年的一項Meta分析數據顯示較早應用縮宮素催產(chǎn)與降低剖宮產(chǎn)率有關(guān)，而與圍產(chǎn)兒不良結局無(wú)關(guān)[18]。在Parkland醫院，進(jìn)入活躍期（宮頸擴張4cm）如果2h宮頸沒(méi)有擴張，行人工破膜術(shù)。2h后再評估，如果產(chǎn)程仍無(wú)進(jìn)展，放置子宮內壓力導管評價(jià)子宮收縮功能。2~3h后再評估，如果宮縮乏力，宮頸仍無(wú)擴張，采用大劑量縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)。有研究還顯示應用縮宮素催產(chǎn)維持有效宮縮4~6h,自然分娩率達到92%而沒(méi)有嚴重的母兒不良結局，認為縮宮素催產(chǎn)的時(shí)間應當持續靜脈滴注最少4h,安全有效，且與僅持續1~2h相比，可降低剖宮產(chǎn)率。以至于有人提出了活躍期停滯的處理可延長(cháng)4h。在第一產(chǎn)程縮宮素用于催產(chǎn)的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現和正確評估宮縮乏力，以便及時(shí)獲得縮宮素加強產(chǎn)力的時(shí)機和足夠的時(shí)限。

    4. 2　分娩鎮痛時(shí)的催產(chǎn)

    產(chǎn)程中硬膜外麻醉分娩鎮痛可引起宮縮乏力和產(chǎn)程延長(cháng)約40~90min,使縮宮素催產(chǎn)率增加2倍。對于硬膜外麻醉進(jìn)行分娩鎮痛的產(chǎn)婦在活躍期，應當警惕因宮縮乏力引起的難產(chǎn)，及時(shí)觀(guān)察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，有難產(chǎn)征兆時(shí)及時(shí)應用縮宮素催產(chǎn)。有分析顯示硬膜外麻醉孕婦應用小劑量縮宮素方案催產(chǎn)者剖宮產(chǎn)率升高，因此在縮宮素催產(chǎn)時(shí)要及時(shí)考慮劑量的調整問(wèn)題。

    4. 3　第二產(chǎn)程中的應用

 　在第二產(chǎn)程中及時(shí)觀(guān)察或警覺(jué)到產(chǎn)力問(wèn)題的存在而及時(shí)應用縮宮素加強產(chǎn)力，可以縮短第二產(chǎn)程和降低手術(shù)助產(chǎn)率。影響因素包括硬膜外麻醉、枕后位、第一產(chǎn)程較長(cháng)、初產(chǎn)婦、產(chǎn)婦身材矮小、胎兒體重、宮頸口完全擴張時(shí)先露位置高等。其它因素諸如宮頸未成熟而行縮宮素引產(chǎn)者等也可能導致第二產(chǎn)程延長(cháng)。有人提出使用硬膜外麻醉的初產(chǎn)婦，在宮頸完全擴張后常規應用縮宮素可以減少器械助產(chǎn)率。在第一產(chǎn)程中如果已經(jīng)開(kāi)始持續使用縮宮素，在第二產(chǎn)程中繼續應用。第二產(chǎn)程已經(jīng)1h而產(chǎn)程沒(méi)有進(jìn)展者要考慮應用。進(jìn)入第二產(chǎn)程，縮宮素催產(chǎn)仍然要有明確的指征，避免用在梗阻性難產(chǎn)和先兆子宮破裂者。目前的研究結果顯示前述的大劑量方案與小劑量方案靜脈滴注催產(chǎn)方案并無(wú)優(yōu)劣之別，但臨床上不乏因二程過(guò)大劑量（合谷穴位）注射縮宮素發(fā)生子宮破裂案例。

    縮宮素作為產(chǎn)科臨床引產(chǎn)和催產(chǎn)應用的一線(xiàn)藥物，有著(zhù)不可取替的位置。充分認識縮宮素的作用特點(diǎn)，注意應用的最佳時(shí)機、最適時(shí)限和最小劑量，注意應用中的個(gè)體化性和用量的適時(shí)調整，是保證縮宮素有效和安全應用的關(guān)鍵。

作者：楊孜