一個(gè)縣的公立醫院改革，為何得到國務(wù)院表?yè)P?
2021-12-07 00:00
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來(lái)源：健康界
作者：愛(ài)愛(ài)醫小編
責任編輯：愛(ài)愛(ài)醫小編
[導讀] 醫院改革成功的關(guān)鍵是什么？
河南省鄲城縣，位于豫皖兩省交界，人口134萬(wàn)、面積1490平方公里。「如今，鄲城縣鄉鄉都有中醫館、村村都有中醫室，縣鄉村三級醫療機人財物統管、責權利一體，小醫院形成大整體，大整體構成大服務(wù)，大服務(wù)撬動(dòng)同仁堂，老百姓在家門(mén)口就能吃到同仁堂的道地中藥。」2021年11月30日，在國家衛生健康委就緊密型縣域醫共體建設試點(diǎn)進(jìn)展有關(guān)情況舉行的新聞發(fā)布會(huì )上，河南省周口市委常委、秘書(shū)長(cháng)，改革辦主任劉勝利介紹。據悉，作為緊密型縣域醫共體建設試點(diǎn)縣，目前，鄲城縣以縣級公立醫院牽頭，已組建以縣人民醫院、縣中醫院、縣第二人民醫院、縣婦幼保健院為龍頭，全縣鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）及轄區民營(yíng)醫院為成員單位的四個(gè)醫療健康服務(wù)集團。此外，采取行政、人事、業(yè)務(wù)、財務(wù)、績(jì)效、藥械、信息「七統一」策略，鄲城縣醫共體實(shí)現了管理統一、服務(wù)同質(zhì)、責任共擔、利益共享，正在探索推進(jìn)以「疾病治療為中心」向「健康服務(wù)為核心」的轉變。正因為這些成效，鄲城縣也被國務(wù)院表彰為2019年度「公立醫院綜合改革成效較為明顯的地方」，獲得獎勵500萬(wàn)元。
周口樣板
鄲城縣醫改的成果，離不開(kāi)周口市「推進(jìn)全域緊密型縣域醫共體改革」的部署。周口是千萬(wàn)人口大市。「在脫貧攻堅過(guò)程中，**部門(mén)發(fā)現，因病致貧、因病返貧、因殘致貧比例超過(guò)80%，是脫貧攻堅硬骨頭中的硬骨頭，群眾最大的呼聲就是在家門(mén)口享受優(yōu)質(zhì)的醫療資源，能看得起病、看得好病、少生病。」劉勝利介紹。「但是，基層醫療能力弱，大病外轉率高、醫保基金外流率超過(guò)40%，每年都有穿底風(fēng)險，卻沒(méi)能守護人民健康。」 他說(shuō)，然而，縣級層面對于醫改政策的理解與運用、改革試點(diǎn)的創(chuàng )新與突破，心有余而力不足。「周口市把醫共體建設，作為鞏固脫貧攻堅成果與鄉村振興有效銜接的重要舉措。」劉勝利介紹，為了推進(jìn)全域緊密型縣域醫共體改革，周口成立了由市委書(shū)記和市長(cháng)任黨政雙組長(cháng)的領(lǐng)導小組，構建了「市委統籌、**主導、部門(mén)協(xié)同、縣級落實(shí)」的推進(jìn)機制。此外，周口市制訂了「53211」工作模式，（即醫療、醫保、醫藥、醫養、醫改「五醫聯(lián)動(dòng)」；改革資金投入、分配、激勵三項政策；建好互聯(lián)網(wǎng)醫院、醫共體健康信息管理兩個(gè)平臺；實(shí)施一項信息化支撐工程；建立一個(gè)以醫共體為主體的管理體制和運行機制），致力于打造市級統籌、市縣聯(lián)動(dòng)、數字賦能、分級診療的緊密型縣域醫共體「周口樣板」。推進(jìn)緊密型縣域醫共體改革，是對縣域醫療衛生資源的一個(gè)系統的重塑，需要部門(mén)之間的協(xié)調和配合。劉勝利介紹，在周口市，衛健部門(mén)負責把各級醫療衛生資源合而為一，統領(lǐng)縣鄉村三級組建醫療集團，凸顯「一家人」優(yōu)勢；醫保部門(mén)改革醫保支付方式，建立「總額預算、季度預撥、結余留用、合理超支分擔」的激勵約束機制，把90%的醫保基金提前預撥，變成醫院的運營(yíng)成本。為了提高家庭醫生簽約服務(wù)費用標準，提高基層醫療機構中醫藥報銷(xiāo)比例，周口制定了將中藥制劑納入醫保支付范圍等相關(guān)政策，形成了中西醫并重保健康的格局，由醫保政策引導醫療機構以健康管理為主、從治已病向治未病的觀(guān)念轉變。此外，編制部門(mén)和人社部門(mén)建立了周轉池和人才庫，在職稱(chēng)晉升、薪酬待遇等方面激勵上級醫療機構人才下沉幫扶，確保下得去、留得住、用得好等等。
兩年成果
「周口樣板」背后，是國家在下的一盤(pán)縣域醫共體建設「大棋」。習**強調，要推進(jìn)縣域醫共體建設，提高基層防病治病和健康管理能力。「這項工作已經(jīng)成為深化醫改、推進(jìn)分級診療體系建設的重要內容。」 國家衛生健康委基層司司長(cháng)聶春雷表示。2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》，明確指出，要在縣域主要組建醫療醫共體，也就是縣域醫共體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動(dòng)。「文件印發(fā)后，各地結合實(shí)際，采取多種形式推進(jìn)醫共體建設，取得了一定成效。」聶春雷介紹，但是，還存在整合程度、推行力度不一，內部管理不夠緊密，資源下沉、雙向轉診效果不明顯等問(wèn)題。為進(jìn)一步規范縣域醫共體建設，2019年，國家衛生健康委啟動(dòng)緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點(diǎn)工作，并出臺了一系列指導文件。當年，確定山西、浙江2省，其他省份567個(gè)縣（市、區，下同）共754個(gè)縣為試點(diǎn)縣，2021年，又增加新疆**爾自治區為試點(diǎn)省。「與以往縣域醫共體不同，緊密型縣域醫共體重點(diǎn)是圍繞建設責任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體，形成縣域一盤(pán)棋、管理一本賬、服務(wù)一家人。」聶春雷說(shuō)。為此，國家衛健委出臺了試點(diǎn)指導方案，明確了4個(gè)方面13項重點(diǎn)任務(wù)；制定了11條評判標準，定性判斷醫共體是否緊密；明確了26條監測評價(jià)指標，定量評估醫共體運行成效。「我們還成立了國家專(zhuān)家組，研究開(kāi)發(fā)了監測評估平臺，定期監測試點(diǎn)地區縣域醫共體建設的進(jìn)展和成效。」地方層面，29個(gè)省份制訂了省級醫共體建設文件，山西、浙江由省人大立法出臺地方法規；安徽、江西等8個(gè)省份以黨委**名義印發(fā)；山東、河南等7個(gè)省份納入對地方黨政領(lǐng)導考核內容。「2020年，754個(gè)試點(diǎn)縣中，符合緊密型縣域醫共體標準的達到535個(gè)，占比71%。」聶春雷說(shuō)。聶春雷介紹，在國家確定的試點(diǎn)基礎上，安徽、河南、廣東、寧夏、新疆等省份已全面啟動(dòng)醫共體建設工作；海南、西藏、云南、新疆生產(chǎn)建設兵團積極籌備全面推動(dòng)。截至2020年底，全國共組建縣域醫共體4028個(gè)。「縣域醫共體建設在大部分省份已經(jīng)取得共識，呈現全面推開(kāi)的趨勢。」
三大挑戰
「緊密型縣域醫共體建設是一個(gè)新的運行體制機制的改革，在推進(jìn)過(guò)程中還存在著(zhù)一定的困難和挑戰。」 聶春雷表示。首先，是責任和認識問(wèn)題。他表示，緊密型縣域醫共體建設，是一項重大的體制機制改革舉措，是對縣域醫療衛生資源的一個(gè)系統的重塑，是對衛生健康治理體系的創(chuàng )新，對提高治理能力提出了更高的要求，涉及到許多方面，需要地方黨委和**的領(lǐng)導和支持，也需要部門(mén)之間密切的協(xié)調和配合。「正因為如此，緊密型縣域醫共體的決策者、執行者、參與者都擔負著(zhù)重大的責任，需要協(xié)調的事項多、需要承擔的工作任務(wù)重，必須要有統一的思想認識，而且要帶有強烈的責任感，才能把這項工作做好。」聶春雷表示，所以，統一認識非常重要。同時(shí)，他指出，目前，在一些地方，「特別是基層，不僅是衛生部門(mén)，包括醫保部門(mén)，可能在認識上有些還沒(méi)有形成共識」。其次，建立各方利益協(xié)同機制。「緊密型縣域醫共體建設的核心是利益共同體，因為只有把利益共同體完善好，才能有可持續性。」聶春雷表示，醫保基金是醫共體內部醫療機構收益的重要來(lái)源，能否節約醫保費用，「讓參與的單位共同受益，真正做到醫共體實(shí)行醫保基金的打包付費，結余留用，這個(gè)政策是非常關(guān)鍵的。」第三，如何為群眾持久提供優(yōu)質(zhì)高效的醫療衛生服務(wù)的問(wèn)題。聶春雷說(shuō)，有人擔心縣域醫共體建設會(huì )不會(huì )出現一家獨大或者形成壟斷，影響群眾獲得高質(zhì)量、高效率的醫療衛生服務(wù)。「所以，在推進(jìn)過(guò)程中，各地要優(yōu)化完善醫保支付政策，加強服務(wù)的監管，開(kāi)展監測考核等工作必須跟上，防止出現不良的傾向。」聶春雷介紹，針對這些困難和挑戰，山西、浙江2個(gè)試點(diǎn)省份做了很好的探索，安徽、河南、廣東、新疆做得也非常不錯。「他們都是在黨委**的統一領(lǐng)導下，而且支持的力度非常大，很多地方全都是省委書(shū)記、省長(cháng)親自靠前指揮，親自來(lái)抓，把這項工作作為非常重要的惠民工程積極推進(jìn)。」
破解之道
醫保是醫共體建設的主要突破口。對此，浙江省寧波市的實(shí)踐值得一提。浙江省寧波市鄞州區副區長(cháng)朱曉麗介紹，2019年，寧波市出臺《推進(jìn)縣域醫共體基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案》。全面推行總額預算管理，確定了醫保基金總額預算原則為「以收定支、收支平衡、略有結余」，使用原則為「總額預算、按月預撥、結余留用、超支分擔」，實(shí)行按病種、按床日、按人頭、按項目付費等多元復合式醫保支付方式。2020年，寧波市還實(shí)行了基本醫療保險住院費用DRGs點(diǎn)數付費暫行辦法。同時(shí)，把醫共體各成員單位的總額預算全部打包下達給醫共體，允許醫共體自主、合理分配，并將醫保結余資金的一部分納入醫共體建設「資金池」，倒逼醫共體成員單位主動(dòng)控制醫療費用，引導常見(jiàn)病、多發(fā)病到基層首診、基層診療，切實(shí)降低群眾就醫負擔。此外，醫保還對縣域醫共體的門(mén)診預算總額增長(cháng)系數設定和周轉金撥付給予一定政策傾斜，職工醫保年增長(cháng)率為10%，居民醫保年增長(cháng)率為5%，周轉金撥付由原一個(gè)月金額調整到二個(gè)月的金額，給予醫共體更多的資金調配空間。「這樣一來(lái)，大家的利益捆綁在一起，醫共體更愿意主動(dòng)下沉資源，也促使管理更加精準有為，真正實(shí)現了利益與責任的共同體。」朱曉麗表示，2020年度，鄞州人民醫院和鄞州區第二醫院2家醫共體合計留用金額達1.23億元。完善「利益共同體」，是緊密型縣域醫共體建設的核心。對此，周口發(fā)揮市級網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢和統攬作用，上聯(lián)省市三級醫院和39家全國知名互聯(lián)網(wǎng)醫院，通過(guò)上級醫院的傳幫帶提升急危重病、疑難雜癥診療能力。「如今，我們全市9個(gè)縣市區均實(shí)現了醫療衛生機構人財物統管、縣鄉村一體的集團化管理運營(yíng)模式，從而實(shí)現了市帶縣、縣帶鄉、鄉帶村的互幫互助、強基固本新格局，有力推動(dòng)醫共體改革向縱深開(kāi)展。」劉勝利介紹。在市級醫療衛生機構支持縣域醫共體建設、與縣域醫共體協(xié)同發(fā)展方面，周口市出臺了兩大措施。一是鼓勵人才下沉。周口市委深改辦聯(lián)合人社、衛健部門(mén)聯(lián)合下文，出臺《關(guān)于支持緊密型縣域醫共體醫療機構人才下沉的若干措施》，鼓勵市、縣級醫院管理骨干到鄉鎮任職，鼓勵專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才到鄉鎮衛生院幫扶或擔任科主任、專(zhuān)家人才到基層醫療機構定期坐診「傳幫帶」，鼓勵市、縣醫師加入家庭醫生簽約團隊、參與縣域醫共體互聯(lián)網(wǎng)會(huì )診。文件明確規定，醫共體內取得中級職稱(chēng)以上的醫務(wù)人員在鄉鎮服務(wù)滿(mǎn)一年，可優(yōu)先或直接聘任；市健康服務(wù)集團、縣醫共體醫院內醫師在晉升高級職稱(chēng)時(shí)「凡晉必下」，必須到基層累計服務(wù)不少于一年。「各類(lèi)人才下沉，大大提升了基層醫療人才隊伍的水平，提高了基層醫療機構服務(wù)能力，初步實(shí)現了疑難雜癥在市級醫院救治、大病重病在縣級醫院救治、常見(jiàn)病在鄉村解決。」劉勝利介紹。二是在構建市縣鄉村一體化醫共體信息平臺的基礎上，周口市依托市中心醫院、市中醫院、市婦幼保健院組建專(zhuān)業(yè)救治圈，提高服務(wù)效能。例如，市中心醫院依托5G技術(shù)，建立市、縣鄉三級網(wǎng)絡(luò )，打造一體化的「周口市急性腦卒中60分鐘救治圈」。基層第一時(shí)間呼叫，一路綠色通道，確保患者能夠在第一時(shí)間得到救助。「我們以市中心醫院高級卒中中心為點(diǎn)，向下輻射全市21個(gè)縣級卒中中心，以點(diǎn)帶面，全市8000多名基層醫生在線(xiàn)，形成一張保護網(wǎng)。」 劉勝利說(shuō)介紹，今年靜脈溶栓已突破5000例、動(dòng)脈取栓600多例。有效避免了4000多個(gè)家庭因病致貧、因病返貧的風(fēng)險。版權歸原作者所有，若違規、侵權請聯(lián)系我們
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