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    “以前生病了去市里面看病特別麻煩，現在有美芬就好了，她是我們家的健康管理師，經(jīng)常***。”77歲的鼓浪嶼居民丁老伯告訴記者。張美芬是鼓浪嶼社區衛生中心的健康管理師，她服務(wù)島上100多位居民，對每一位服務(wù)居民的健康狀況包括家庭狀況都了如指掌。這樣把患者黏在基層的案例在廈門(mén)很普遍。

    作為國家首批公立醫院改革試點(diǎn)城市，廈門(mén)市從大醫院“舍得放、放得下”、基層醫療衛生機構“愿意接、接得住”,群眾“樂(lè )意去、留得住”三大問(wèn)題入手，實(shí)施“慢病先行、兩病起步”的策略，探索大醫院專(zhuān)科醫師、基層全科醫師（家庭醫師）和健康管理師“三師共管”的服務(wù)模式，積極引導優(yōu)質(zhì)醫療資源向基層下沉，初步構建了公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進(jìn)一體化基本醫療衛生服務(wù)體系，以“柔性引導”為特色的分級診療制度基本確立。

    慢病先行兩病起步

    廈門(mén)市衛計委對多個(gè)社區效果進(jìn)行追蹤調查，結果顯示經(jīng)過(guò)6個(gè)月強化管理干預，慢病患者的指標監測、遵醫囑服藥、自我護理、早期癥狀識別等能力都有明顯提升，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

    以糖尿病為例，通過(guò)入網(wǎng)強化管理病人健康干預效果評價(jià)的抽樣調查顯示：入網(wǎng)前后空腹血糖控制率從13. 4%提高到57. 4%,糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64. 8%.病人病情控制情況良好，對基層診療信任感明顯增強。

    截止2016年6月，廈門(mén)全市38家社區衛生服務(wù)中心“三師共管”常規管理高血壓病人19.9萬(wàn)人，規范管理率61.3%,控制達標率51.7%;管理糖尿病病人8.2萬(wàn)，規范管理率60.5%,控制達標率44.0%.較三師共管前規范管理率和控制達標率均提升了20%以上。規范管理率和控制達標率遠高于全國平均水平。

    三師共管強基層

    鼓浪嶼社區衛生中心的健康管理師張美芬告訴記者，實(shí)行“三師共管”以來(lái)，雖然工作量增加了，但是收入的增加和居民對她的感謝，讓她在精神上物質(zhì)上都比以前更加有滿(mǎn)足感。張美芬介紹，整個(gè)鼓浪嶼島上有12名健康管理師，每?jì)蓚€(gè)月進(jìn)行一次績(jì)效評比，第一名能拿到9000元獎金，這對她來(lái)說(shuō)是不小的激勵，讓她們更加有動(dòng)力投入到工作中去。

    廈門(mén)市為了有效調動(dòng)基層醫療衛生機構服務(wù)積極性，進(jìn)一步完善對基層的財政補助機制、考核機制和績(jì)效激勵機制，并將延時(shí)服務(wù)、“三師共管”分級診療和家庭醫生簽約等列入考核評價(jià)指標，通過(guò)獎勵性增量績(jì)效充分調動(dòng)基層醫務(wù)人員積極性。重點(diǎn)考核延時(shí)服務(wù)、“三師共管”分級診療和家庭醫生簽約等指標，給予獎勵增量，充分調動(dòng)了基層積極性。2015年全市社區衛生服務(wù)中心業(yè)務(wù)人員人均增加收入2.76萬(wàn)元（2014年全市人均1.77萬(wàn)元）平均增幅55.93%.

    信息化提升效率

    8月29日，在廈門(mén)醫改媒體溝通會(huì )上，廈門(mén)市衛計委主任楊叔禹回答記者提問(wèn)時(shí)表示，信息化在廈門(mén)推動(dòng)分級診療過(guò)程中扮演了非常重要的角色，能夠大幅提升效率：“你可以看看我們健康管理師的手機，他們都能實(shí)時(shí)監控患者病情的變化。”