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文件下發(fā)，涉及所有定點(diǎn)醫療機構

近日，國家醫保局、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作的通知》，面向全國開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作。

據了解，4月24日，上述五部門(mén)就聯(lián)合召開(kāi)了2023年全國打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作會(huì )議。距離會(huì )議結束不到一周，專(zhuān)項整治的文件就已經(jīng)掛網(wǎng)，效率極高。加之《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）將在今年5月1日馬上施行。

這次整治，是《辦法》施行后第一次全國范圍的專(zhuān)項行動(dòng)，要求今年12月底完成，勢必會(huì )形成雷霆之勢，撼動(dòng)整個(gè)醫療領(lǐng)域。

高科技介入，“聚焦”3項重點(diǎn)打擊內容，欺詐騙保行為插翅難逃

需要強調的是，這次監管手段再次升級，用到的大數據是國家醫保局的試點(diǎn)項目，通過(guò)“虛假住院”“醫保藥品倒賣(mài)”“醫保電子憑證套現”“重點(diǎn)藥品監測分析”等大數據模塊篩查可疑線(xiàn)索。互聯(lián)網(wǎng)＋的精準應用，給打擊欺詐騙保行為加上了雙保險，各種形式的違法違規行為都難逃法眼。

另外，文件還公布了三項重點(diǎn)打擊內容：

第一，聚焦六個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域：骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療。

第二，聚焦重點(diǎn)藥品、耗材，尤其是2022年醫保結算費用排名靠前的重點(diǎn)藥品耗材。

第三，聚焦兩類(lèi)重點(diǎn)行為：虛假就醫、醫保藥品倒賣(mài)。

劃重點(diǎn)！重查定點(diǎn)醫療機構這13項行為

對于所有定點(diǎn)醫療機構來(lái)說(shuō)，這9項違規行為必須杜絕：

一、誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥等套取醫保資金；

二、偽造、變造、隱匿、涂改、銷(xiāo)毀醫學(xué)文書(shū)、醫學(xué)證明、會(huì )計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

三、虛構醫藥服務(wù)項目；

四、分解住院、掛床住院；

五、不執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，不核驗參保人員醫療保障憑證；

六、重復收費、超標準收費、分解項目收費；

七、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施；

八、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

九、其他騙取醫保基金支出的行為。

另外，文件還特別提出了異地就醫過(guò)程中醫療機構容易發(fā)生的3類(lèi)違法違規行為：

一、定點(diǎn)醫療機構對異地就醫患者過(guò)度檢查、過(guò)度診療；

二、定點(diǎn)醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過(guò)虛構病歷等行為騙取醫保基金；

三、定點(diǎn)醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金。

來(lái) 源 | 北青網(wǎng)、央視網(wǎng)、基層醫聲公社

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