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  當住院患者出現緊急情況時(shí)，來(lái)?yè)尵鹊膮s是一名無(wú)***診療資格的實(shí)習醫生，導致患者死亡。家屬以醫療事故罪向警方報案。11月24日，**開(kāi)庭審理了這起首例因醫生涉嫌醫療事故罪而成為刑事被告的案 件。案情涉及實(shí)習醫生、執業(yè)醫師的法律責任，引起了行業(yè)內的廣泛關(guān)注。

  這么多年來(lái)，醫療事故罪首次出現，體現出適用這一罪名的慎重態(tài)度。緣何在這起案件中，醫學(xué)會(huì )鑒定報告認為此次醫療行為是一級甲等醫療事故？醫療事故罪罪狀要素的司法認定是怎樣的？醫療傷害各國普遍存在，域外醫患關(guān)系處理有哪些“利器”?

  首例醫生被控醫療事故罪緣何會(huì )被鑒定為一級甲等醫療事故？

  2012年6月8日，醫學(xué)會(huì )鑒定報告認為，醫方對頸部血腫的判斷和處理不及時(shí)，是導致患者死亡的直接原因，結論為，患者病例構成一級甲等醫療事故，醫院承擔完全責任。

  2012年8月28日，由醫學(xué)會(huì )出具了醫療事故技術(shù)鑒定書(shū)。專(zhuān)家分析意見(jiàn)認為：醫院在診治過(guò)程中存在三項過(guò)失：一是讓僅取得醫師***、沒(méi)有取得執業(yè)醫師證的人員獨自會(huì )診，違反了《醫院工作制度》關(guān)于會(huì )診制度的有關(guān)規定。二是對患者頸部手術(shù)區域血腫壓迫氣管導致的窒息救治不力，且救治不力與患者最終死亡之間存在因果關(guān)系，是患者死亡的主要原因。另外，該手術(shù)后患者第5天出現頸部手術(shù)區域血腫，屬罕見(jiàn)病例。患者存在“慢性腎功能不全尿毒癥期、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”等多種基礎疾病，上述因素與患者最終死亡有一定關(guān)系。最終鑒定結論為：“本病例屬于一級甲等醫療事故，院方負有主要責任。”

  醫療事故罪罪狀要素的司法認定

  醫療事故罪是我國1997年刑法典增設的一個(gè)新罪，立法規范在罪狀結構上采用了特定主體加業(yè)務(wù)過(guò)失結果的模式。根據我國刑法第335條的規定，“醫療事故罪，是指醫務(wù)人員在醫務(wù)工作中由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的行為”.這里涉及兩個(gè)要件的三個(gè)方面要素，即主體要件（亦為“要素”）是醫務(wù)人員，客觀(guān)方面的要件包括嚴重不負責任和造成就診人死傷的后果兩個(gè)要素。它們是刑法分則條文對醫療事故罪規定的罪狀要素。司法實(shí)踐中如何正確理解和把握這三個(gè)要素，需要從現行醫療機構的設置現狀和立法對醫療事故罪的責難點(diǎn)來(lái)考察。

  一、醫務(wù)人員的主體特征

  在刑法中，醫務(wù)人員作為犯罪主體，屬于身份犯。所謂身份犯，是指在符合一般犯罪構成主體條件的基礎上，具備了特定職務(wù)或者身份的人構成的犯罪。醫務(wù)人員在理論上一般是指經(jīng)過(guò)考核和衛生行政機關(guān)批準或承認取得相應醫療技術(shù)資格的人員。其范圍包括在醫療機構中從事對病人救治、護理工作的醫生和護士，大致可包括四類(lèi)：（1）醫療防疫人員，包括中醫、西醫、衛生防疫、寄生蟲(chóng)防止、地方病防止、職業(yè)病防止以及婦幼保健人員等；（2）藥劑人員；（3）護理人員；（4）其他技術(shù)人員，包括檢驗、理療、病理、口腔、同位素、放射、營(yíng)養技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員。

  二、關(guān)于嚴重不負責任的認定

  2008年，最高檢、**部聯(lián)合***了“關(guān)于**機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標準的規定”,其中第五十六條規定：醫療事故罪中的醫務(wù)人員“嚴重不負責任”,包括以下情形：

  （1）擅離職守的；

  （2）無(wú)正當理由拒絕對危急就診人實(shí)行必要的醫療救治的；

  （3）未經(jīng)批準擅自開(kāi)展試驗性治療的；

  （4）嚴重違反查對、復核制度的；

  （5）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械的；

  （6）嚴重違反國家法律法規及有明確規定的診療技術(shù)規范、常規的；

  （7）其他嚴重不負責任的情形

  三、關(guān)于造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的認定

  在醫療事故罪損害結果的認定上，我國目前存在兩套標準，一套是“刑罰標準”,即最高人民**、最高人民檢察院、司法部、**部于1990年聯(lián)合發(fā)布的《人體重傷鑒定標準（試行）》，另一套則是“醫學(xué)標準”,即***于2002年通過(guò)的《醫療事故處理條例》和衛計委于同年通過(guò)的《醫療事故分級標準（試行）》。

  在醫療事故罪的認定上究竟應采用何種標準，學(xué)界看法不一。有人認為，對醫療事故罪的處理應完全適用“刑罰標準”,即鑒定屬于輕傷害以上結果的情形。另有人則主張采用“醫學(xué)標準”,“嚴重損害身體健康”是指造成病人殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的情形。 還有人認為，單純地采取“刑罰標準”或“醫學(xué)標準”都是不妥的，認為應當結合醫學(xué)標準和刑罰標準去認定。如：在“嚴重損害就診人身體健康”的界定上應當以衛計委門(mén)制定的醫療事故分級標準為基礎，兼顧司法機關(guān)制定的人體傷害鑒定標準，使二者協(xié)調一致、互相配合，同時(shí)適當考慮醫療過(guò)失行為的事故參與度。其原因在于，“刑罰標準”不利于體現醫療事故的特殊性，可能會(huì )不當擴大刑罰打擊面；而“醫學(xué)標準”又有違我國的刑法傳統，因為我國刑法一般是以損害結果是否達到重傷作為過(guò)失犯罪的定罪標準，因此，在“嚴重損害身體健康”的標準上，可以“醫學(xué)標準”為基礎，并參考“刑法標準”,同時(shí)考慮醫療過(guò)失行為的事故參與度。即鑒于醫療事故的特性，凡屬于《醫療事故處理條例》中規定的三級以上醫療事故，同時(shí)又達到《人體重傷鑒定標準》所確定的重傷程度，且醫療事故參與度在75%以上的，就應認定為已構成醫療事故罪的成立標準，進(jìn)而追究其刑事責任。

  醫療行業(yè)存在極大風(fēng)險，假如入罪的門(mén)檻過(guò)低，則醫務(wù)人員勢必畏首畏尾，保守執業(yè)將成為醫生規避風(fēng)險的方式，反而不利于醫生正常執業(yè)，不利于疾病的治療和醫學(xué)的發(fā)展。同時(shí)，患者的健康需要維護、權利需要保障，因此必須對一些醫療傷害甚至事故給予規避，這就要求法律劃出一道清晰的紅線(xiàn)，并最大限度地兼顧醫生和患者的利益。然而對于這道紅線(xiàn)，無(wú)論患者還是醫生，都不同程度地存在誤讀。這起醫療事故罪案件，為醫患雙方提供了反思的機會(huì )。

  對于患者而言，首先應該明白，醫學(xué)并非萬(wàn)能，許多醫療傷害無(wú)法避免。因此，對于有些不良后果，即使自己不愿面對，也必須學(xué)會(huì )接受。然而，不少醫患沖突的起因，并非醫生不負責任，也不是因為醫生存在明顯過(guò)錯，而是出于醫學(xué)的局限。把醫學(xué)的局限怪罪于醫生頭上，顯然過(guò)于看低了這道紅線(xiàn)，沒(méi)有理解法律為何把醫療事故罪的入罪門(mén)檻定得較高等問(wèn)題。假如弄明白這些道理，有些醫患沖突完全可以避免。

  對于醫生也同樣如此，在醫生執業(yè)過(guò)程中，過(guò)于自保的現象不少見(jiàn)，比如檢查喜歡搞“全套”,生怕漏掉一項后，被患者抓到把柄；看病不敢用新招，怕萬(wàn)一出事，患者就會(huì )鬧事。其實(shí)，這種態(tài)度同樣是對醫療事故認定的曲解。從醫療事故罪的定罪標準來(lái)看，只要醫生負責任、態(tài)度好、一切按照制度來(lái)操作，就可以實(shí)現自保。

  回到這起案例上，假如這位受審的醫生能夠第一時(shí)間到場(chǎng)搶救病人，而不是讓實(shí)習生應付了事，即使結果相同，他也不會(huì )站在被告席上。這說(shuō)明，態(tài)度比技術(shù)重要，只要有高尚的醫德，就不怕會(huì )擔太大的責任，并且，好醫德總是與好醫術(shù)如影隨形。

  醫療傷害各國普遍存在 域外處理醫患關(guān)系有哪些“利器”?

  在這起案件中，患者家屬在這起案件中的表現尤其值得稱(chēng)贊。他們基于事實(shí)和法律去維護權利，才得到了法律的公正對待。假如他們一開(kāi)始就不問(wèn)青紅皂白地選擇鬧事，想通過(guò)醫鬧來(lái)獲取更大利益，事情的發(fā)展方向可能因此而改變，“在場(chǎng)醫生是實(shí)習生”這個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)就可能被忽視或淹沒(méi)，也許這起案件，就成了一起再普通不過(guò)的沖突，無(wú)法成為“首例”,患者的權利也難以得到應有的保護。

  醫療傷害各國普遍存在，醫學(xué)的本質(zhì)決定了醫患關(guān)系是一個(gè)世界范圍內的共同話(huà)題。國外發(fā)達國家有哪些處理醫患關(guān)系的成功經(jīng)驗可供我們借鑒？

  醫患關(guān)系具有很強的社會(huì )性，受所在國政治、經(jīng)濟、文化等多方面的綜合影響。同時(shí)，醫學(xué)自身存在的不可知性，以及醫務(wù)人員作為人的局限性，決定了醫療行為本身就是一種高風(fēng)險、高責任的行為。因此，醫療傷害在世界各國普遍存在。并且，在國際上，醫療**呈日漸增加的趨勢。但國際上主要發(fā)達國家的醫患關(guān)系卻在總體上呈現平穩、和諧的狀態(tài)，并未出現象我國醫患關(guān)系一樣的對抗性和暴力性特征，也沒(méi)有產(chǎn)生諸如醫鬧的社會(huì )現象。究其原因，主要是在體制和管理方面，都有比較成熟的做法。

  首先是比較完善的醫療保障和醫療**處理機制。

  當前，世界上多數國家都根據自己的國情建立起相對較為完善的醫療保障制度。比如英國，在上世紀下半葉，就首先宣布建成公民從“搖籃到墳墓”均有保障的福利國家，即實(shí)行了對所有居民提供免費的綜合衛生服務(wù)，費用由**財政負擔。1961年，日本在全國范圍內建立了“全民皆保險”的醫療保險制度，日本所有國民都成為醫療保險的被保險者。完善的醫保制度不僅使絕大多數人能看得起病，也使醫院無(wú)后顧之憂(yōu)，接收病人后一切以診治為先。

  有效、便捷、完備的**化解機制，也是保障和諧醫患關(guān)系的重要因素。域外各主要國家在建立起較為完善的醫事訴訟制度之外，還確立了較為完善的訴訟外解決機制。比如日本通過(guò)調解和仲裁處理的醫療**占全部案件的70%左右；德國醫師協(xié)會(huì )下設有專(zhuān)門(mén)負責醫療事故庭外解決的“醫療事故調解處”或“鑒定委員會(huì )”,在實(shí)踐中發(fā)揮著(zhù)重要作用。

  其次是較為健全的醫療風(fēng)險分擔機制。

  如根據德國法律，凡在德國從業(yè)的醫生，必須參加醫生責任保險和醫療事故保險。其中，醫師責任保險是一種較為通行和有效的醫療風(fēng)險分擔機制。在西方國家，醫師責任保險往往稱(chēng)為醫療過(guò)失責任保險或專(zhuān)家責任保險，是指被保險人（醫師）在執行醫師業(yè)務(wù)時(shí)，因為過(guò)失行為、錯誤或疏漏或業(yè)務(wù)錯失，違反其業(yè)務(wù)上應盡的責任，直接導致病人受傷或死亡，依法應由被保險人（醫師）負擔賠償的責任，在保險期間內提出賠償請求的時(shí)候，承保該業(yè)務(wù)的保險公司對被保險人（醫師）負賠償的責任。這一制度，最大程度上實(shí)現了對患者權利的救濟、醫師執業(yè)風(fēng)險的轉移，以及醫療**成本的降低、醫療**解決效率的提高，有著(zhù)不可替代的積極作用。

  警示：醫院或醫生必須購買(mǎi)醫療事故強制責任險

  醫療事故責任險是目前國外普遍采用的一種處理醫患**的制度。在醫患**出現已后，患者并不直接和醫療機構或者醫務(wù)人員接觸，而是直接向保險公司申請賠付。此前，中國醫師協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)謝啟麟曾透露，衛計委有望推出國家版醫療事故責任險強制方案。在去年兩會(huì )上，也有政協(xié)委員提出強制推廣普及“醫療責任險”的議案。

  但據資料顯示，從上世紀80年代我國開(kāi)始醫療責任保險試點(diǎn)。2007年，國家衛計委、中醫藥管理局、中國保監會(huì )共同發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫療責任保險有關(guān)問(wèn)題的通知》，為我國醫療責任保險提供了政策支持，但時(shí)至今日，我國醫療責任保險的覆蓋面仍然比較低。據不全統計，僅有3萬(wàn)余家醫療機構參加了醫療責任保險，覆蓋率仍不足10%,整體呈現“叫好不叫座”的狀況。

  但從目前醫療**發(fā)展的趨勢而言，廣泛建立醫療責任保險有其迫切性。一是可以保障醫療機構及醫生的合法權益，化解醫療風(fēng)險；二是醫療機構及醫務(wù)人員的后顧之憂(yōu)得到解決，可以更好地保護患者的醫療安全，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展；三是患者不論是從醫學(xué)、法學(xué)知識及信息獲得方面，還是經(jīng)濟實(shí)力上，均不能與醫療機構這一組織相提并論，明顯處于弱勢地位。而訴訟周期長(cháng)，程序復雜，即使構成醫療事故，按目前《醫療事故處理條例》的規定，所獲賠償與一般侵權行為相比要少得多。醫院參加醫療責任保險后，患者可根據保險金額獲得理賠，這樣能更好地保護患者的合法權益，同時(shí)又維護了醫方的利益。

  蒼天如若厚德載“霧” 世人惟有自強不“吸”.前些日子，我國大范圍、長(cháng)時(shí)間持續的霧霾天氣，讓很多人深切地體會(huì )到會(huì )呼吸的痛。后來(lái)，霧霾文化相繼誕生，霧霾版的《卷珠簾》、《北京北京》、《爸爸去哪兒》等在網(wǎng)上瘋狂流傳，并引得眾人點(diǎn)贊。盡管有些許***成分，但人們在聽(tīng)了之后更多的是反省和深思。

  同樣的道理，在醫療領(lǐng)域，一件又一件的醫療**、醫患暴力事件無(wú)不在提醒著(zhù)醫院或醫生購買(mǎi)醫療事故強制責任險的必要性，如果寧可忍受著(zhù)“會(huì )呼吸的痛”也不愿做出改善，哪有這樣的道理呢？

  當然，醫療責任保險只是從醫師執業(yè)風(fēng)險轉移的角度有效地保障醫患雙方利益。從另一個(gè)角度看，根本解決醫療領(lǐng)域的風(fēng)險問(wèn)題，還需要依靠法律的支撐，對違法行為的嚴懲，需要社會(huì )意識的提高。但毋庸置疑的是，“醫責險”能在醫療領(lǐng)域發(fā)揮重要作用！