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據浙江溫州市衛健委發(fā)布的行政處罰結果顯示，2月25日，溫州醫科大學(xué)附屬第二醫院（以下稱(chēng)：溫醫附二院）因未按規定填寫(xiě)病歷資料，被當地衛健委給予警告、并罰款1.2萬(wàn)元。

據“行政處罰決定書(shū)”披露，溫醫附二院在書(shū)寫(xiě)患者相關(guān)查房記錄后未按規定進(jìn)行簽名確認的行為違反了《醫療糾紛預防和處理條例》，溫州市衛健委決定給予該院警告、罰款12000元的行政處罰。

醫院官網(wǎng)顯示，溫醫附二院又稱(chēng)溫州醫科大學(xué)附屬育英兒童醫院，始建于1976年，其前身為溫州醫學(xué)院白求恩門(mén)診部，該院不僅是浙江省屬三甲綜合性醫院，還是溫州醫科大學(xué)第二臨床醫學(xué)院，擁有1個(gè)國家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，下設鹿城、甌江口、龍灣三大院區，實(shí)際開(kāi)放床位3401張。在中國醫院科技量值綜合排名中，位列85。

大醫院前赴后繼在病歷上“出問(wèn)題”

據相關(guān)人士表示：病歷作為具有法律效力的醫療文件，是涉及醫療糾紛和訴訟的重要依據，關(guān)鍵時(shí)還可以成為醫務(wù)人員的保護傘，因而，病歷的規范化書(shū)寫(xiě)格外重要。

然而，還是有不少醫療機構前赴后繼“踩雷”，其中不乏三甲醫院。

2021年底，據泰安市衛健委披露，泰安肥城市中醫醫院因未按照規定填寫(xiě)病歷資料，被當地衛健委給予警告并罰款2萬(wàn)元。該院為一家三級甲等中醫院。

2021年9月到11月，不到兩個(gè)月，河北醫科大學(xué)第三醫院因病歷書(shū)寫(xiě)不規范接連收到三張“罰單”，罰款達6萬(wàn)元。

2021年5月，鷹潭市人民醫院同樣因病歷書(shū)寫(xiě)不規范，被予以警告并罰款2萬(wàn)元。

病歷書(shū)寫(xiě)馬虎不得，甚至一個(gè)字都不能差錯，“局麻”寫(xiě)成了“全麻”，有醫院被罰款了。

大同市第四人民醫院因處方上標注的米索前列醇片使用劑量，與藥品說(shuō)明書(shū)規定使用劑量及患者實(shí)際使用劑量不符；臨時(shí)醫囑、病程記錄、手術(shù)知情同意書(shū)記錄的麻醉方式“局麻”與術(shù)前討論、手術(shù)記錄“全麻”不一致等，未按規定填寫(xiě)病歷，被警告并處罰款2萬(wàn)元。

不好好寫(xiě)病歷，后果很?chē)乐?/span>

“寫(xiě)病歷能治好病嗎？”

“寫(xiě)病歷就是搞形式主義。”

在部分醫生眼中，病歷是小事，花時(shí)間寫(xiě)病歷浪費時(shí)間。不少醫療機構管理者也沒(méi)有意識到病歷的重要性。

實(shí)際上，北京協(xié)和醫院有“三寶”：教授、病案、圖書(shū)館。正因為有這“三寶”，才使得其人才輩出，薪火相傳。協(xié)和病歷內容豐富、嚴謹、詳實(shí)，歷來(lái)受到同行贊譽(yù)。

據悉，病歷是給患者診療的重要依據，是科研的第一手臨床資料，同時(shí)也是醫生的臉面，更直接反映了一個(gè)醫院醫療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。

規范的病歷書(shū)寫(xiě)保存、管理也是預防、處理醫療糾紛的關(guān)鍵。

《廣州法院醫療糾紛訴訟情況》白皮書(shū)（2015-2017）顯示，判決認定醫方存在過(guò)失的情況主要體現為未履行告知說(shuō)明義務(wù)、診療行為不符合當時(shí)的醫療水平以及病歷資料書(shū)寫(xiě)、管理不規范、未提示尸檢等方面。

其中病歷書(shū)寫(xiě)、病歷管理與判斷醫方是否履行告知說(shuō)明義務(wù)、診療活動(dòng)是否符合當時(shí)的醫療技術(shù)水平密切相關(guān)。病歷資料是醫療損害鑒定的關(guān)鍵材料；偽造、篡改、毀滅病歷資料的，可無(wú)需鑒定而推定醫方有過(guò)錯；因病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵影響醫療損害鑒定的，由醫方承擔不利后果。

病歷書(shū)寫(xiě)、修改瑕疵主要體現在病歷書(shū)寫(xiě)錯誤、字跡潦草無(wú)法辨認、漏簽名、日期有誤、不按規范修改、漏記或記錄簡(jiǎn)單、記錄矛盾、電子病歷制作不符合規范等方面。

病歷管理不善表現為遺失檢查單、影像資料、門(mén)診病歷等病歷資料、拒絕患者實(shí)時(shí)查閱病歷、拖延為患方復制、封存病歷等方面。上述病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵與保管不善往往會(huì )引起患方強烈質(zhì)疑，誘發(fā)糾紛發(fā)生，激化醫患矛盾，少數案件因此陷入訴訟僵局。

這一問(wèn)題在社會(huì )辦醫領(lǐng)域尤為突出。

談及強化社會(huì )醫療機構的醫療質(zhì)量和安全時(shí)，上海某衛生行政管理人士曾公開(kāi)表示，“2019年，上海市醫療事故鑒定中心受理了300例醫療事故鑒定，社會(huì )辦醫病史問(wèn)題上突出，病史記錄不全，打官司肯定輸得多。”

《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，病歷等醫療文書(shū)，既是證明醫療服務(wù)真實(shí)性的“憑證”和“依據”，也是醫保支付的“憑證”和“依據”，同時(shí)也是醫保監督檢查判定醫療服務(wù)有無(wú)“違規”的“憑證”和“依據”。

如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，有可能被認為醫療服務(wù)作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

對醫療機構而言，病歷是證明自己沒(méi)有做錯的重要證據，因此必須做到既要寫(xiě)好也要管好。如果病歷資料記錄存在問(wèn)題，有可能被認為醫療服務(wù)作假，可能要承擔醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保，承擔法律責任。

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